Conclusión: El tratamiento quirúrgico de los pólipos co- lorrectales constituye un área de especial interés en la aplicación de las técnicas laparoscópicas de resección colónica.
El tratamiento de elección de los pólipos colorrectales es la extirpación endoscópica. Sin embargo, el tamaño de la tumoración, su base de implantación sésil o la imposibilidad técnica de exéresis limitan esta opción terapéutica. Estos casos poseen las características ideales para el abordaje laparoscópico, ya que la anatomía del colon no está distorsionada y el riesgo de manipular una lesión maligna es menor. Sin embargo, existe la dificultad añadida de la identificación de la lesión. En otros casos, la invasión neoplásica no sospechada de un pólipo extirpado de forma endoscópica obliga a realizar una intervención con finalidad curativa.
Objetivo: Evaluar los resultados de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de lesiones polipoideas colorrectales.
Material y métodos: Entre diciembre de 1997 y noviembre de 1999 se efectuaron 270 polipectomías endoscópicas. De ellas, en 15 casos fue imposible técnicamente o se contraindicó su extirpación endoscópica, y fueron tratados mediante abordaje laparoscópico. A su vez, un caso en que se demostró un carcinoma invasivo tras la polipectomía también fue intervenido de forma laparoscópica. Se han analizado las características técnicas de la intervención (duración, conversión, morbimortalidad, estancia postoperatoria, tamaño de la pieza quirúrgica y número de ganglios) y se han comparado con el resto de intervenciones laparoscópicas sobre el colon efectuadas por otras indicaciones (n = 43).
Resultados: La indicación quirúrgica se estableció en 9 casos por el tamaño del pólipo, en tres por imposibilidad técnica, en tres por atipia grave y en uno por la existencia de carcinoma invasivo tras la polipectomía. La intervención se completó por laparoscopia en 15 casos (94%). Se efectuaron 10 hemicolectomías derechas, 5 sigmoidectomías y una resección anterior asistida con hand port. El diámetro de las lesiones fue de 4,4 ± 2,4 cm. El estudio histológico demostró carcinoma in situ en 5 casos, carcinoma infiltrante en dos, adenoma sin malignidad en seis, y un lipoma. Al comparar los resultados del grupo de colectomía por pólipos respecto al grupo de otras indicaciones, se observó una menor morbilidad (el 14 frente al 22%) y necesidad de conversión (el 7 frente al 16%), con una significativa disminución del tiem- po operatorio (130 ±
Endoscopic removal is the treatment of choice for colorectal polyps. However, this therapeutic option is limited by the size of the tumor, sessile implantation, or technical impossibility. These cases are ideal for laparoscopic treatment because of the anatomy of the colon is and because the risk of manipulating a malignant lesion is lower. However, there is the added difficulty of identifying the lesion. In other cases, unsuspected neoplastic invasion of an endoscopically removed polyp makes surgery necessary.
Aim: To evaluate the results of laparoscopic surgery in the treatment of colorectal polyps.
Material and methods: Between December 1997 and November 1999, 270 endoscopic polypectomies were performed. In 15 patients, endoscopic removal was technically impossible or contraindicated. These patients were treated laparoscopically. One patient who was found to have an invasive carcinoma following polypectomy was also treated laparoscopically. The technical characteristics of the operation (duration, conversion, morbi-mortality, postoperative stay, size of the polyp and number of ganglions) were analyzed and compared with 43 other laparoscopic operations in the colon carried out for other reasons (n = 43).
Results: In nine patients, surgery was indicated because of the size of the polyp, in three for technical reasons, in three for severe atypia and in one because of an invasive carcinoma following polypectomy. The operation was completed by laparoscopy in 15 patients (94%). Ten right hemicolectomies, five sigmoidectomies and one anterior resection assisted by hand port were carried out. The diameter of the lesions was 4.4 ± 2.4 cm. Histological studies revealed carcinoma in situ in five, infiltrating carcinoma in two, non-malignant adenoma in six and lipoma in one. Comparison of the results of patients who underwent colectomy for polyps with those of the group who underwent surgery for other reasons revealed lower morbidity (24% vs. 22%) and need for conversion (7% vs. 16%), as well as a significant decrease in operating time (130 ± 10 vs. 148 ± 32 min, p < 0.05) and in postoperative stay (6.6 ± 1.4 vs. 8.3 ± 2.5 days, p < 0.02).
Conclusion: Laparoscopic colonic resection is particularly suitable in the treatment of colorectal polyps.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento mejor aceptado del pólipo colorrectal es la exéresis mediante endoscopia flexible1-3. La polipectomía endoscópica se ve limitada por varios factores, como son el tamaño de la lesión, la base de implantación sésil, su localización anatómica o la fijación o distorsión del segmento en que está situado. En ocasiones, el estudio histológico de un pólipo presuntamente benigno evidencia la invasión de la submucosa o del pedículo por un carcinoma infiltrante4. En estas situaciones, el tratamiento indicado es el quirúrgico, ya sea mediante cirugía convencional o laparoscópica. En el momento actual, la cirugía laparoscópica del colon está bien establecida y se considera una alternativa menos agresiva que la cirugía abierta, lo que conlleva ventajas clínicas para el paciente5-7. El objetivo de este estudio ha sido evaluar los resultados de la aplicación de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de los pólipos colorrectales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han revisado todas las intervenciones efectuadas por vía laparoscópica que se llevaron a cabo como tratamiento de un pólipo colorrectal no extirpable por endoscopia flexible o como tratamiento después de la resección endoscópica de un carcinoma invasivo localizado en un pólipo previamente no sospechado, durante un período de 18 meses (diciembre 1997-noviembre 1999). La información se obtuvo de una base de datos prospectiva que recoge todos los pacientes intervenidos en el Servicio de Cirugía del Hospital de Sant Pau mediante técnicas quirúrgicas laparoscópicas avanzadas. Así mismo, se revisó el número de polipectomías endoscópicas efectuadas durante el mismo período. Se ha analizado la edad y sexo, los motivos por los que no se realizó la polipectomía endoscópica, la localización de los pólipos, el tamaño y la anatomía patológica preoperatoria y definitiva, así como el tipo de intervención efectuada. Los resultados de este grupo de pacientes se han comparado con los de una serie de pacientes intervenidos también por laparoscopia durante el mismo período pero por otras enfermedades colorrectales (básicamente cáncer), en relación al tiempo operatorio, conversión a cirugía abierta, morbimortalidad, duración de la estancia operatoria y características patológicas del espécimen quirúrgico (longitud de la pieza y número de ganglios incluidos en la pieza quirúrgica). Todas las intervenciones se efectuaron siguiendo una técnica quirúrgica reglada que incluye el control y sección inicial del pedículo vascular del segmento colónico a resecar y la posterior movilización del espécimen, evitando la manipulación instrumental del segmento donde se situaba la lesión6. En todos los casos se efectuó un enema opaco que permitió conocer la situación exacta de la lesión polipoidea, y en uno de ellos se marcó mediante inyección de tinta india por colonoscopia el día antes de la intervención.
Se ha utilizado el test de la t de Student o * 2 para la comparación estadística de las diferentes variables.
RESULTADOS
Durante el período estudiado se han efectuado un total de 270 polipectomías endoscópicas. En 15 casos (6%), no se pudo realizar el tratamiento endoscópico, por lo que se indicó la intervención quirúrgica. En un paciente, la indicación fue para el tratamiento con intención radical de un pólipo presuntamente benigno en el que se encontró un adenocarcinoma invasivo.
Esta serie incluyó a 7 mujeres y 9 varones de 71 ± 9 años de edad media (44-83). La imposibilidad de extirpación por tamaño fue el motivo de la indicación quirúrgica en 9 casos (56%), la existencia de una atipia grave en la biopsia previa en tres (19%) y por imposibilidad técnica en tres (21%). Los pólipos estaban localizados en el colon derecho en 10 pacientes, cinco en sigma y uno en el tercio del recto. Se efectuaron 10 hemicolectomías derechas, 5 sigmoidectomías y una resección anterior asistida con hand port, técnica que permite combinar la cirugía laparoscópica con la exploración manual del colon21. Se convirtió un caso (6%) a cirugía abierta por dificultad en el control del pedículo ileocecal.
El tamaño medio de los pólipos extirpados fue de 4,7 ± 1,5 cm (2,4-5,4) y el estudio anatomopatológico definitivo demostró un carcinoma in situ en 5 pacientes, carcinoma infiltrante en tres, adenoma sin evidencia de malignidad en 7 casos y un lipoma. Un paciente con una miocardiopatía dilatada que imposibilitó la sedación para valorar la exéresis endoscópica del pólipo presentó un edema agudo de pulmón en el postoperatorio inmediato, una paciente presentó una infección de la herida de la laparotomía de asistencia y un paciente desarrolló un íleo prolongado.
Esta serie corresponde al 21% (16/75) de todas las intervenciones colorrectales efectuadas por laparoscopia durante el mismo período, cuyas indicaciones y operaciones practicadas se describen en la tabla I. En la tabla II se comparan los resultados tras la cirugía laparoscópica como tratamiento de un pólipo respecto a otras indicaciones, básicamente cáncer colorrectal (36/42; 86%), sin incluir los casos de amputación abdominoperineal (17/75).
DISCUSIÓN
Los pólipos epiteliales del colon son las lesiones más frecuentes del intestino grueso1-3. Es bien conocido su potencial de malignidad en función de su tamaño y tipo histológico, por lo que se recomienda su extirpación una vez diagnosticados8-10. El tratamiento ideal es la resección mediante endoscopia flexible; sin embargo, esta opción técnica puede estar dificultada por diversos factores. El más frecuente es el tamaño de la lesión, aunque se han descrito técnicas que permiten la extirpación de lesiones superiores a 5 cm11,12. Íntimamente ligada al tamaño se encuentra la forma del pedículo, ya que una base sésil dificulta la extirpación respecto a la existencia de un pe- dículo. Por otra parte, el tamaño de la lesión está claramente relacionado con el potencial neoplásico. Se considera que el riesgo de degeneración neoplásica es menor del 2% cuando la lesión no alcanza los 15 mm, pero si la lesión supera los 2,5 cm, se incrementa hasta el 51% en el recto o el 34% en el colon, especialmente cuando existe un componente velloso8-10. Por todo ello, la existencia de una displasia grave o la sospecha de la existencia de un carcinoma sobre un pólipo de gran tamaño desaconsejará la exéresis endoscópica. Otros aspectos técnicos son la distorsión del segmento intestinal por cirugía previa o cambios inflamatorios locales (diverticulitis). En nuestra experiencia, la incidencia de lesiones polipoides no resecables por endoscopia flexible fue del 5% (13/240). Otra indicación corresponde a la situación pospolipectomía cuando en un pólipo presuntamente benigno se demuestra la existencia de una neoplasia infiltrante que sobrepasa la submucosa o el tallo del pólipo.
Hasta hace poco tiempo, cuando el pólipo se consideraba inextirpable, la única opción terapéutica era la cirugía convencional, pudiéndose realizar la exéresis local a través de una colotomía o bien la resección intestinal del segmento afectado por la lesión. En los últimos años se han perfeccionado las técnicas quirúrgicas laparoscópicas aplicadas a la patología colorrectal y se han confirmado las ventajas de esta opción técnica en cuanto a un mayor confort postoperatorio, menor estancia hospitalaria, a la vez que se evitan las complicaciones de una incisión de laparotomía5-7,13-15. Existen tres opciones técnicas asistidas por laparoscopia en el tratamiento del pólipo colorrectal. La primera es la disección y movilización bajo control laparoscópico del segmento afectado y realizar simultáneamente la exéresis por colonoscopia intraoperatoria13,16-18. Ello permite controlar la indemnidad de la pared del colon durante la polipectomía, especialmente cuando se extirpa un pólipo de base de implantación amplia. Otra alternativa consiste en la realización de una colotomía y la extirpación local del pólipo, bien de forma totalmente intracorpórea o mediante una incisión de asistencia por la que se exterioriza el segmento en el que asienta la lesión19. Finalmente, es posible la resección reglada del segmento colónico en que se localiza el pólipo15. Ésta puede ser con criterio oncológico, si existe la sospecha fundada de la existencia de una neoplasia, o bien segmentaria si existe la seguridad del carácter totalmente benigno de la lesión. En esta serie se ha aplicado esta última opción de tratamiento por varias razones. En los casos en que existe una sospecha elevada de neoplasia invasiva (tamaño de la lesión y existencia de displasia grave o focos de carcinoma in situ en la biopsia preoperatoria), el tratamiento oncológico es definitivo, y prueba de ellos es que en 7 casos de esta serie existían cambios neoplásicos, aunque cinco eran carcinomas in situ, en dos existía invasión de la pared. Un segundo argumento importante es que técnicamente es más fácil realizar una resección segmentaria reglada que una colotomía y extirpación de un pólipo sésil, tanto de forma laparoscópica como abierta. Ambas técnicas requieren una sutura intestinal y además la resección más amplia obvia el problema oncológico.
Otra situación clínica que se observó en un caso de esta serie fue el tratamiento con finalidad curativa de un pólipo extirpado previamente por endoscopia, en el que se comprobó la afectación neoplásica invasiva que sobrepasaba la submucosa. En este caso, la resección oncológica puede efectuarse por vía laparoscópica minimizando el riesgo de diseminación neoplásica al no existir tumoración neoplásica exteriorizada20.
Un problema añadido cuando se aplican las técnicas laparoscópicas en este tipo de lesiones es la identificación intraoperatoria del pólipo, ya que la pérdida de la sensación táctil característica de la cirugía laparoscópica dificulta la localización de la lesión, que no suele afectar la serosa del intestino. Es recomendable la realización de un enema opaco preoperatorio para identificar exactamente el segmento intestinal afectado19, o el tatuaje de la zona del pólipo de forma preoperatoria21. Otra alternativa técnica que permite recuperar el tacto y facilita la localización intraoperatoria de la lesión es la cirugía laparoscópica asistida con la mano, utilizando un dispositivo o hand port que permite introducir la mano en el abdomen manteniendo el neumoperitoneo22. Esta técnica permite palpar la zona de asentamiento del pólipo y facilita la disección del segmento patológico. Puede ser especialmente útil en localizaciones anatómicas más complejas, como en el tercio medio de recto, como en un caso en esta serie, que no era accesible a la exéresis transanal o por vía posterior transacra.
El pólipo colorrectal constituye una indicación especialmente interesante para el abordaje laparoscópico, como se desprende de la comparación de los resultados de esta serie con el tratamiento de otras enfermedades colorrectales, especialmente de origen neoplásico (tabla II), observando una menor morbilidad e índice de conversión, así como una significativa reducción del tiempo operatorio y de la estancia operatoria. Ello es debido a que la técnica quirúrgica es sensiblemente más fácil porque no existen distorsiones anatómicas como consecuencia de la fijación del tumor. A la vez, la manipulación laparoscópica de la pieza operatoria no se ve dificultada por la existencia de un tumor que puede ser más o menos voluminoso. La longitud de la pieza histológica fue similar en ambas series, aunque el número de ganglios recuperados fue menor, ya que en casos en que la exploración manual no observó áreas aumentadas de consistencia, o la biopsia preoperatoria fue claramente benigna, se procedió a una colectomía segmentaria15.
En resumen, el tratamiento de los pólipos colorrectales constituye una interesante indicación para la aplicación de las técnicas laparoscópicas en la patología colorrectal.
