La causa más común de anemia ferropénica en varones y en mujeres posmenopáusicas es el sangrado digestivo crónico. Objetivo: Poner al día las causas más frecuentes de sangrado digestivo crónico en pacientes con anemia ferropénica, asintomáticos desde el punto de vista digestivo, y proponer una estrategia de diagnóstico endoscópico de utilidad en la práctica clínica.
Métodos: Se evaluaron los pacientes diagnosticados de anemia ferropénica por análisis de rutina, ingresados en nuestro hospital por otra causa entre los años 1993 y 1996. Se incluyeron 66 pacientes consecutivos, 48 mujeres y 18 varones, con una edad media de 73 ± 11 años. Fueron excluidos del estudio niños, mujeres premenopáusicas y pacientes con antecedentes digestivos y/o anemia ferropénica de etiología conocida. Los pacientes fueron estudiados mediante panendoscopia oral y colonoscopia y, en algunos casos, se completó el estudio mediante una prueba radiológica: enema opaco o tránsito de intestino delgado. Todos los pacientes fueron seguidos tras el alta entre 3 y 36 meses. Se consideró parámetro de evolución clínica favorable la normalización de la cifra de hemoglobina, de acuerdo con los valores estándar de laboratorio.
Resultados: En 46 pacientes (70%) se encontró al menos una lesión responsable de la anemia; 31 de ellos presentaron una lesión gástrica o duodenal y 13 colónica. Se diagnosticó cáncer de colon en 8 pacientes y cáncer gástrico en uno. Los otros 2 pacientes presentaron úlcera péptica y cáncer de colon, simultáneamente. Quince pacientes (23%) fueron diagnosticados de lesiones «menores» y en cinco (7%) no se observó ninguna causa responsable del sangrado. Ambos grupos de pacientes evolucionaron satisfactoriamente con ferroterapia.
Conclusiones: Las lesiones de tracto digestivo superior han sido la causa más frecuente de anemia ferropénica pero la colonoscopia ha sido el mejor procedimiento para detectar cáncer digestivo y debería realizarse a pesar de encontrar lesiones potencialmente sangrantes en el tracto superior.
Chronic bleeding from the gastrointestinal tract is assumed to be the most common cause of iron deficiency anemia in men and in postmenopausal women.
Aim: The aim of this study was to assess the most frequent causes of chronic gastrointestinal bleeding in patients with iron deficiency anemia and to suggest a diagnostic endoscopic strategy that could be useful in clinical practice.
Methods: We studied 66 patients (48 women and 18 men), with a mean age of 73 who were admitted to our hospital from 1993 to 1996 because of unrelated signs and symptoms. Iron deficiency anemia was detected in a routine laboratory test. Patients had no symptoms of digestive disease. Children, pre-menopausal women and patients with a history of digestive disease of anemia of known origin were excluded. Diagnostic procedures included oral panendoscopy, colonoscopy and, in some cases, contrast radiology. In all patients follow-up was carried out between 3 and 36 months after discharge. Patients were considered to have improved when hemoglobin values were normal, according to standard laboratory values.
Results: At least one lesion responsible for anemia was found in 46 patients (70%). Of these 46 patients, 31 presented a lesion in the upper digestive tract and 13 presented a lesion in the lower digestive tract. Colon cancer was diagnosed in eight patients and gastrointestinal cancer in one. In the remaining two patients, peptic ulcer and colo-rectal cancer were found simultaneously. A diagnosis of "minor" lesions was made in 15 patients (23%) and in five patients (7%) no lesions were found that could have caused the bleeding. Both groups (minor lesions and undiagnosed patients) improved with iron therapy.
Conclusions: Upper gastrointestinal lesions were the most frequent cause of iron-deficiency anemia, although colonoscopy is the best procedure for detecting gastrointestinal cancer and should be performed despite evident upper gastro-intestinal bleeding.
La anemia ferropénica (AF) es la causa más frecuente de consulta hematológica y es el tipo de anemia más común. Entre el 3,5 y el 5,3% de varones adultos y mujeres posmenopáusicas sin deficiencias nutricionales1,2, y hasta el 7% de pacientes geriátricos, padecen AF3,4. El sangrado digestivo oculto es la causa más frecuente de AF5. Las pérdidas de sangre se producen de forma crónica y habitualmente son imperceptibles. Las causas más comunes de sangrado digestivo crónico, y por tanto de AF, son la úlcera péptica, las ulceraciones o erosiones mucosas asociadas a las hernias de hiato y al consumo de antiinflamatorios no esteroides, la angiodisplasia, las neoplasias de colon y las neoplasias gástricas. Menos frecuentemente, la esofagitis por reflujo, los pólipos, divertículos y hemorroides pueden ser causa de AF6. El objetivo del estudio fue actualizar la causas de anemia ferropénica en pacientes con sospecha de sangrado gastrointestinal crónico sin sintomatología digestiva y proponer una estrategia útil de diagnóstico endoscópico.
MÉTODOS
Definición de términos
Anemia ferropénica. Se consideró AF la cifra de hemoglobina (Hb) menor de 13 g/dl en los varones y de 12 g/dl en las mujeres, junto con un valor de ferritina plasmática menor o igual a 15 µg/ml y una amplitud de distribución globular (red distribution width, RDW) mayor del 15%, expresiones que, de acuerdo con el Sistema Internacional, están aceptadas como valores estándar en todos los laboratorios.
Lesiones o hallazgos «menores» del tracto digestivo. Todas aquellas lesiones que no evidenciaron ni signos inflamatorios ni de sangrado en el momento de la exploración, como: hernia de hiato y diverticulosis no complicadas, cicatrices de lesiones pépticas antiguas y hemorroides.
Diseño del estudio
Estudio observacional, prospectivo, que incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de anemia ferropénica que ingresaron en el hospital por otra causa entre el 1 de enero de 1993 y el 31 de diciembre de 1996. Se incluyó a los pacientes ingresados con AF detectada en análisis de rutina, sin síntomas digestivos. Fueron excluidos niños, mujeres premenopáusicas, pacientes con AF de etiología conocida (diagnosticados con anterioridad de enfermedad péptica, inflamatoria o neoplásica, pólipos, diverticulosis colónica, etc.) o con sangrado macroscópico evidente y aquellos que rehusaron cualquier exploración endoscópica del tubo digestivo.
Procedimientos diagnósticos
Por ser más costosas para el paciente y el personal de enfermería, siempre que fue posible se programó en primer lugar la colonoscopia, seguida de la panendoscopia oral. El enema opaco se realizó en pacientes con colonoscopia incompleta, y el tránsito de intestino delgado se reservó para los pacientes con panendoscopia oral y colonoscopia normales. Se solicitó un estudio de sangre oculta en heces a todos los pacientes del estudio, que se apoyó en la prueba comercial Hemofec® (Boehringer Manheim) y que consistió en practicar un mínimo de 3 determinaciones seriadas en días distintos a lo largo del ingreso hospitalario.
Siguiendo las indicaciones vigentes en cuanto a las recomendaciones para la administración de sangre y hemoderivados, fueron transfundidos los pacientes con cifras de Hb iguales o inferiores a 6 g/dl y/o que presentaron signos o síntomas de hipoxemia (dificultad respiratoria, angina, insuficiencia cardíaca o alteraciones neurológicas) y aquellos que iban a ser intervenidos. Todos los pacientes del estudio recibieron tratamiento con hierro oral, dosificado en 2 comprimidos de 275 mg de ascorbato ferroso en una toma única diaria.
Se consideró buena evolución el alcanzar cifras de hemoglobina adecuadas a los valores estándar de laboratorio ( >= 13 g/dl en varones y >= 12 g/dl en mujeres). Los controles analíticos se realizaron a partir del tercer mes después del alta hospitalaria. En los pacientes intervenidos y en los casos sin diagnóstico se ha mantenido el seguimiento ambulatorio según criterio médico.
RESULTADOS
Fueron incluidos en el estudio 66 pacientes con AF, de los que 18 eran varones y 48 mujeres, con una edad media (DE) de 73 (11) años (intervalo, 36-90 años). Los pacientes presentaban al ingreso síntomas generales. En ninguno de los pacientes del estudio se tuvo noticia de sintomatología digestiva. Los síntomas referidos fueron: astenia, 30 pacientes (49%); disnea, 15 (24%); angina pectoris, 6 (11%); inestabilidad a la marcha y vértigo, 3 (6%). Se observaron 3 ictus y 3 casos con sintomatología mixta, que consistió en sensación disneica y vertiginosa a la vez. Seis pacientes (11%) no presentaban ninguna clínica y fueron diagnosticados al realizar el preoperatorio de una cirugía ortopédica electiva. Únicamente 8 pacientes (12%) refirieron seguir regularmente tratamiento con antiinflamatorios no esteroides por dolor osteoarticular crónico. El resto de pacientes interrogados dirigidamente sobre este aspecto negaron reiteradamente tomar estos fármacos de forma habitual, aunque no pudo establecerse con seguridad si, de modo aislado o esporádico, habían ingerido alguno de estos preparados.
Se obtuvo una determinación seriada de sangre oculta en heces en 12 pacientes. Sólo en uno de ellos, un paciente con cáncer gástrico, el resultado fue positivo. Los parámetros hematológicos al ingreso se hallan reflejados en la tabla I y el resultado de las exploraciones endoscópicas se muestra en la tabla II.
Se realizó endoscopia total en 31 pacientes (47%), en 28 (42%) sólo colonoscopia y en los restantes siete (11%) sólo panendoscopia oral. Se encontró al menos una lesión responsable de la anemia en 46 pacientes (70%). Se hallaron lesiones denominadas «menores» en otros 15 (23%). En 6 de los 31 pacientes estudiados con endoscopia total no fue posible llegar hasta el ciego, por lo que el estudio se completó con un enema opaco, que en 4 casos demostró la presencia de divertículos no complicados en sigma, sin otros hallazgos adicionales. En otros 2 pacientes con endoscopia total se halló simultáneamente una úlcera gástrica y un cáncer de colon. En 5 pacientes (8%) no se halló ninguna lesión tras realizar panendoscopia oral y colonoscopia. En estos 5 casos se practicó un tránsito de intestino delgado que también resultó normal. De los 8 pacientes en quienes se documentó el consumo habitual de fármacos antiinflamatorios, en la mitad se encontró una hernia hiatal complicada asociada a erosiones antrales en la panendoscopia oral, pero en la otra mitad la endoscopia resultó normal. En ninguno de estos pacientes se encontraron lesiones significativas durante la exploración endoscópica del colon.
Treinta y nueve pacientes (60%) fueron transfundidos. Trece pacientes fueron intervenidos. Excepto en los pacientes diagnosticados de neoplasia digestiva, la cirugía realizada fue una intervención ortopédica electiva (3 prótesis de cadera y una prótesis de rodilla) que ya estaba programada antes de conocerse la anemia. Los pacientes con hallazgos menores y aquellos en quienes no se obtuvo un diagnóstico al alta evolucionaron favorablemente en tratamiento con hierro oral.
DISCUSION
Este estudio ha sido llevado a cabo por médicos internistas en un hospital general. Las exploraciones endoscópicas han sido realizadas por un digestólogo y los exámenes radiológicos han sido sometidos igualmente a la valoración del especialista del aparato digestivo. No ha sido el objeto del trabajo investigar a fondo todas las causas de anemia ferropénica ni establecer qué lesiones digestivas son las más sangrantes, sino que, a la vista de la frecuencia con que se presenta en la práctica clínica esta entidad (la anemia ferropénica sin síntomas digestivos), se ha pretendido aportar una solución diagnóstica ágil que permita un tratamiento precoz de los pacientes con sospecha de sangrado digestivo activo, ya sea por causa péptica, inflamatoria o, muy especialmente, neoplásica, y mantener en observación y ampliar el estudio tanto como se estime necesario a los pacientes sin diagnóstico. La falta de publicaciones al respecto en el ámbito nacional en el momento en que se inició el trabajo alentó su realización, aunque la bibliografía en lengua inglesa no ha dejado de ampliarse con estudios digestivos para el diagnóstico de la AF en estos años7-10.
La causa más común de AF en varones adultos y mujeres posmenopáusicas son las lesiones del tracto digestivo superior, fundamentalmente, las úlceras pépticas. Por este motivo, la gastroscopia es la exploración más sensible y con mayor rentabilidad diagnóstica7,11. No obstante, la elevada incidencia de cáncer de colon en nuestro estudio y en otros (tabla III), aisladamente o asociado a lesiones del tracto digestivo superior, parece indicar que la práctica de una colonoscopia es obligada a partir de una determinada edad en todos los pacientes en quienes se inicia un estudio para descartar sangrado digestivo oculto12. En el presente trabajo, en dos de los pacientes a quienes se realizó una endoscopia total se obtuvo un doble diagnóstico que incluyó el cáncer de colon, mientras que en cinco no se halló ninguna alteración. En el resto de los pacientes diagnosticados de cáncer (gástrico o de colon) no se consideró indicado explorar el resto del tubo digestivo. El tránsito de intestino delgado, realizado en los pacientes con endoscopia total normal (pacientes sin diagnóstico), también resultó normal. Es probable que, en algún caso, pequeñas lesiones mucosas (erosiones o lesiones vasculares) pudieran haber pasado desapercibidas en el estudio radiológico13. Por ello consideramos que debería tenerse en cuenta la enteroscopia en aquellos casos en que la AF no se resuelve con una terapia adecuada con hierro oral, y en los que el estudio endoscópico completo es normal14,15.
La detección de sangre oculta en heces, indicada para la investigación de sangrado activo, no ha sido evaluada en el presente estudio. Sólo en 12 pacientes pudo realizarse la prueba en 3 días distintos y sólo en uno de ellos el resultado fue positivo. Revisada la bibliografía, la utilización de técnicas para la detección de sangre oculta en heces es controvertida. Estos procedimientos no sólo presentan numerosas interferencias (componentes habituales de la dieta, fármacos, la propia intermitencia de las pérdidas hemáticas), sino que el resultado no debería obligar a modificar la conducta diagnóstica16,17. Publicaciones recientes afirman, sin embargo, que con la utilización de métodos inmunológicos se evitan estos inconvenientes por lo que recomiendan su empleo sistemático. Además, en este tipo de pacientes asintomáticos, el interés de la prueba radicaría en que, de ser positiva, alertaría de la necesidad de realizar una enteroscopia (u otra prueba diagnóstica) para descartar sangrado en el intestino delgado si el resto de exploraciones fuesen normales18. Por dicho motivo, en el diagrama diagnóstico que se propone, según la disponibilidad del centro, puede contemplarse su realización.
En nuestro estudio, el número de pacientes en tratamiento habitual con antiinflamatorios no esteroides fue reducido (8 pacientes). La mitad de ellos presentaban una hernia de hiato con erosiones en el cuello herniario y en la región antral. Los otros cuatro no presentaban ninguna alteración endoscópica. Dado que los antiinflamatorios no esteroides son fármacos de uso común y muy extendido, sólo podemos afirmar que 8 de nuestros pacientes los tomaban de forma habitual. No pudo descartarse la ingestión subrepticia y ocasional de estos preparados en el resto de la población estudiada, aunque en la encuesta dirigida respondieran negativamente.
La evolución de los pacientes dados de alta sin diagnóstico fue similar a la de los diagnosticados de lesiones pépticas, lo que indica el carácter benigno de la anemia en estos pacientes, probablemente debido a pequeñas lesiones mucosas no detectadas.
Se propone, para finalizar, que ante cualquier paciente adulto, varón o mujer posmenopáusica, diagnosticado de anemia ferropénica sin sintomatología localizadora de la misma, se inicie el estudio digestivo con una colonoscopia, y que, si tras el estudio endoscópico total del tracto digestivo no se obtiene un diagnóstico satisfactorio, se inicie tratamiento con hierro oral. La respuesta al tratamiento (con la consiguiente normalización de los parámetros hematológicos) será el factor determinante de proseguir o no con la exploración del intestino delgado. Los casos en los que, con exploraciones endoscópicas normales, la determinación de sangre oculta en heces mediante una prueba fiable sea positiva o el paciente requiera una nueva transfusión sanguínea en el seguimiento inmediato serán los candidatos a completar el estudio con enteroscopia antes de abandonar el hospital.
