La infiltración grasa del hígado puede ser difusa o focal, siendo esta última infrecuente. La apariencia ecográfica de esta afectación focal puede simular otras lesiones hepáticas como hemangiomas, abscesos o metástasis múltiples.
Describimos un caso en el que el patrón ecográfico de la infiltración grasa focal evocó el diagnóstico de enfermedad metastásica del hígado y obligó a la realización de un estudio de laparoscopia y biopsia.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Varón de 47 años de edad, asintomático, bebedor importante, con serología positiva para el virus de la hepatitis C y alteración de la bioquímica hepática: consistente en elevación moderada de GOT, GPT y GGT. Es remitido a nuestro servicio de radiodiagnóstico para la realización de una ecografía abdominal. Los hallazgos ecográficos pusieron de manifiesto la presencia de múltiples lesiones hiperecogénicas, de aproximadamente 1 cm de diámetro, redondeadas, bien definidas, repartidas por todo el parénquima hepático (figs. 1 y 2). Se practicó una tomografía computarizada (TC) en la que se evidenció que las lesiones se comportaban como hipoatenuantes y realzaban discretamente tras la inyección del contraste intravenoso (fig. 3). La punción-aspiración con aguja fina fue negativa para células malignas. Fue ingresado para la realización de laparoscopia, observándose un hígado de tamaño normal, de borde liso, ligeramente fibroso, con el dibujo lobulillar preservado y sin lesiones expansivas superficiales. Se tomó biopsia con resultado final de esteatosis y cambios compatibles con hepatitis crónica persistente.
Durante 4 años el paciente continuó con sus revisiones con ecografía, sin demostrarse cambios. Posteriormente, ante la posibilidad de realización de una resonancia magnética (RM) en nuestro servicio, se demostraron con dificultad nódulos de alta señal en las secuencias T1, donde la grasa brilla intensamente (fig. 4) y con anulación de la misma en las secuencias de supresión grasa o STIR, permitiendo la caracterización tisular de las lesiones. No obstante, los controles periódicos se han seguido realizando con ecografía.
DISCUSIÓN
La infiltración grasa del hígado es una entidad conocida, tanto en su forma difusa como focal. Las etiologías descritas son: alcoholismo, diabetes, obesidad, infección por VIH, terapia corticoide, quimioterapia, nutrición parenteral prolongada, fibrosis quística, bypass yeyunoileal, y alteraciones hormonales y metabólicas, entre las más importantes.
Una de las causas más frecuentes es el alcoholismo crónico2, como en nuestro caso. La esteatosis hepática es la anomalía más frecuente en los pacientes alcohólicos y es un signo precoz y potencial de daño orgánico; por ello, la detección y seguimiento con un estudio ecográfico es fundamental en estos pacientes, y de ahí la importancia del conocimiento de esta entidad.
La infiltración focal grasa del hígado puede adoptar diferentes patrones de afectación, aplicables a la ecografía (tabla I): 1) perihiliar; 2) difusa: a) parcheada, y b) lobar o segmentaria; 3) focal o nodular: a) lobar o segmentaria, y b) multinodular extensa. La afectación lobar o segmentaria (difusa o nodular) es la más habitual en la práctica diaria3,4 y la familiarización con su aspecto ecográfico evita biopsias innecesarias. Los otros patrones ecográficos son menos comunes, especialmente la forma multinodular2,5. Esta apariencia multinodular se manifestó en nuestro paciente siendo prácticamente indistinguible de otras lesiones hepáticas múltiples como hemangiomas, abscesos y neoplasias malignas primarias o secundarias. Típicamente los hallazgos ecográficos evidencian múltiples nódulos de tamaño más o menos uniforme (alrededor de 1 cm), muy ecogénicos, redondeados, que no distorsionan el parénquima hepático ni provocan cambios en la dirección de los vasos. Este último hecho, descrito clásicamente en la infiltración grasa del hígado6, no siempre es evidente2,7 y, además, puede presentarse en neoplasias malignas8 complicando aún más el diagnóstico dife- rencial.
La estabilidad de éstas o la desaparición cuando el estímulo del depósito graso cesa es uno de los pilares en los que se afianza este diagnóstico. La reversibilidad de las lesiones depende del grado de afectación y del tiempo de actuación del agente causante. Cuanto mayores sean estos dos parámetros, más difícil y tardía será la resolución del proceso.
Aunque con la TC podremos realizar la medición de la atenuación de las lesiones, es la RM, gracias a las secuencias específicas para la grasa, la que permite una adecuada caracterización tisular. Con la TC, el depósito graso focal aparece como focos irregulares de baja atenuación, cuya densidad puede no ser grasa, debido a su pequeño tamaño, por lo que el diagnóstico puede no ser definitivo. Las lesiones se distribuyen aleatoriamente y evidencian ligero realce tras la administración de contraste intravenoso, en menor grado que el parénquima hepático normal, demostrándose que estos focos no están igualmente perfundidos como las regiones no afectadas del hígado2,9.
Con las nuevas secuencias de RM, específicas para la grasa, puede hacerse el diagnóstico y evitarse biopsias innecesarias. La grasa se diferencia de otras estructuras tisulares por la pérdida de señal en secuencias de supresión grasa.
Las más utilizadas en la actualidad son las secuencias de desplazamiento químico, que son secuencias rápidas eco de gradiente, potenciadas en T1 «en fase» y «en fase opuesta». Las zonas con infiltración grasa presentan una disminución de señal en la secuencia «en fase opuesta» respecto a la secuencia «en fase». Además, son zonas iso o ligeramente hipointensas en las secuencias potenciadas en T2 y no presentan realces anómalos en los estudios dinámicos10,11.
Aunque la enfermedad metastásica es la causa más común de múltiples lesiones hepáticas, el hallazgo con ecografía de múltiples lesiones hiperecogénicas, pequeñas, bien definidas, repartidas por todo el parénquima hepático, de tamaño uniforme y que no distorsionan los vasos, en un contexto clínico adecuado, podría establecer la sospecha de infiltración grasa multinodular y se podría confirmar el diagnóstico con secuencias específicas de RM.
La ecografía sigue siendo la técnica de imagen de elección para el seguimiento de estos pacientes.
