Varón de 66 años, ex-fumador, con antecedentes de hipertensión arterial esencial, presenta en analítica de control hipertransaminasemia (GOT: 87U/l, GPT: 96U/l, GGT: 102U/l, FA: 79U/l) con bilirrubina: 1,1mg/dl. La ecografía abdominal visualiza una masa a nivel del hilio hepático de 11×7cm de probable naturaleza vascular y dilatación de vía biliar (VB) intrahepática, por compresión extrínseca. El eco-Doppler muestra la existencia de flujo turbulento en la arteria hepática (AH) confirmando la sospecha de aneurisma de la arteria hepática (AAH).
Angio-TC: aneurisma disecante fusiforme de la AH común de 12,5×7,5×6,5cm, parcialmente trombosado. Se extiende desde su origen, engloba la AH derecha e izquierda, sin signos de rotura. Circulación colateral en hilio hepático (fig. 1). Dilatación de VB intrahepática por efecto masa a nivel de la confluencia biliar.
Aneurisma a nivel de la arteria hepática común, parcialmente trombosado, que engloba a las arterias hepática derecha e izquierda. 1a) Se aprecia circulación colateral en el hilio hepático (flecha). 1b) La flecha indica estenosis de la arteria hepática común en su origen. 1c y d) Se puede observar una imagen de masa hiliar que se corresponde con un aneurisma con trombosis parcial de su luz que interesa a la arteria hepática común que presenta calcificación parietal (flecha larga), arteria hepática derecha (flecha corta) y arteria hepática izquierda (flecha discontinua).
Dado el tamaño y localización extrahepática del AAH con afectación intrahepática y la presencia de circulación colateral, se decide abordaje endovascular percutáneo femoral, embolizando la AH con cianoacrilato y coils (fig. 2). Ante la afectación del tronco celíaco, se coloca prótesis cubierta de PTFE de 9×60mm, manteniendo la circulación esplénica y la exclusión de la AH (fig. 2).
Tratamiento del aneurisma de la arteria hepática con técnica endovascular. 2a) Control durante la embolización con coils de la arteria gastroduodenal (flecha larga). Arteria hepática común ocluida por cianoacrilato monómero (flecha corta). 2b) Oclusión con coils de la arteria hepática común (flecha larga) y cianoacrilato monómero en vasos distales (flecha corta). 2c y d) Endoprótesis recubierta en el tronco celíaco y arteria esplénica (flecha larga). Artefactos de los coils y del cianoacrilato monómero en los vasos embolizados (flechas cortas).
Tras el procedimiento, la evolución es satisfactoria. El control clínico, analítico y radiológico realizado con TC a los 6 meses muestra una exclusión completa del aneurisma, correcta permeabilización de la prótesis y de la arteria esplénica (fig. 2).
El AHH ocupa el segundo lugar en frecuencia, tras los de arteria esplénica, apareciendo en la sexta década de la vida con doble frecuencia en los varones1,2. Se asocian con degeneración de la media y la arteriosclerosis, constituyendo esta el origen más frecuente (35%). Se presentan solitarios o múltiples, de localización intra o extrahepática (80%) a nivel de la AH (63%), pudiendo dividirse estos últimos en proximal o distal a la AH-gastroduodenal2,3. En nuestro caso se trata de un varón de 66 años, con un AAH extrahepático que englobaba la salida de la gastroduodenal y AH a nivel intrahepático.
La mayoría suelen ser asintomáticos, siendo su diagnóstico casual, propiciando su crecimiento hasta alcanzar grandes dimensiones. El tamaño medio es de 3,5cm, siendo excepcional un tamaño de 12-14cm como en nuestro caso2.
La triada de Quincke: dolor abdominal, hemobilia e ictericia está presente solo una tercera parte de los pacientes1,4,5. Hasta en el 80% de los casos, la rotura del aneurisma es la primera manifestación clínica, con una mortalidad elevada (35-85%)3. La presencia de aneurismas múltiples, PAN, displasia fibromuscular, la etiología no arterioesclerótica o el tamaño mayor de 2cm, son factores relacionados con mayor riesgo de rotura4.
La eco-Doppler informa respecto al flujo hepático, origen y dimensiones del aneurisma, sugiriendo el diagnóstico inicial2,6. La angio-TC, prueba diagnóstica de elección, aporta información del tipo, dimensión, número y localización del aneurisma, existencia de trombosis o rotura, y circulación colateral2,6.
Actualmente las técnicas endovasculares constituyen la terapéutica inicial, sin embargo, hasta su aparición, el tratamiento de elección ha sido quirúrgico, ante el riesgo de rotura7. Pese a ello, no está demostrada la superioridad de uno u otro tratamiento, considerando que la elección del tratamiento debe ser individualizada, según las características del aneurisma2,8–10.
Se consideran indicaciones de tratamiento: aneurismas asintomáticos mayores de 2cm o con factores de riesgo de rotura, aneurismas sintomáticos independientemente del tamaño, múltiples, de etiología no arteriosclerótica y todos los seudoaneurismas independientemente del tamaño1,2,8,10. Pese a todo, el tratamiento de los pacientes asintomáticos es controvertido. El tratamiento más común es la embolización percutánea con coils metálicos, particularmente en casos de aneurismas intrahepáticos (9). Por las características del AHH en nuestro paciente decidimos un abordaje endovascular para colocación de la prótesis. Los aneurismas que afectan exclusivamente a la AH común plantean la posibilidad de ser excluidos ya que mantienen vascularización por la gastroduodenal, sin embargo este tratamiento es controvertido por las consecuencias que puede desencadenar la oclusión completa de la arteria8–10. La embolización debe evitarse cuando no existe circulación colateral, ante el riesgo de complicaciones9. En nuestro caso esta arteria estaba englobada, habiendo desarrollado circulación colateral (fig. 1). En pacientes con aneurismas de localización intrahepática y elevado riesgo quirúrgico, las técnicas endovasculares son de elección. También es posible la hepatectomía de los segmentos afectados.
En aneurismas de grandes dimensiones, parecidos al nuestro, algunos autores se decantan por un tratamiento híbrido: cirugía y prótesis endovascular8. En nuestro caso la no existencia de cuello imposibilitaba este planteamiento (fig. 1).
El tratamiento de estos aneurismas no está exento de complicaciones; se han descrito exclusiones incompletas del aneurisma, necrosis hepática, abscesos o sepsis con una tasa de recanalización hasta en el 42%4. Nuestro paciente no ha presentado complicaciones tras el procedimiento, oclusión completa de aneurisma (fig. 2).
