INTRODUCCION
El angiomiolipoma hepático es un tumor benigno poco frecuente; es mucho más frecuente su presentación renal. Tras la primera descripción por Ishak1, en 1976, hemos encontrado 325 casos descritos en la literatura médica mundial.
El propósito de este trabajo es describir los 2 casos encontrados en nuestro centro, y realizar una puesta al día en lo referente a la clínica, el diagnóstico y el tratamiento del angiomiolipoma hepático.
OBSERVACIONES CLINICAS
En el período comprendido entre octubre de 1988 y junio del 2005, se realizaron en nuestro centro 630 hepatectomías. Un 13% de ellas (80 casos) se realizaron por una enfermedad benigna y 2 por angiomiolipomas, lo que representa el 0,3% de las causas de hepatectomía en nuestro centro y el 2,5% de las causas de hepatectomía por enfermedad benigna. La presentación clínica, la enfermedad asociada, el diagnóstico tanto radiológico como anatomopatológico o inmunohistoquímico, así como el tratamiento y la evolución posterior de ambos casos, se describen con detalle a continuación.
Caso 1
Mujer de 50 años de edad, con antecedentes de hepatopatía crónica por el virus de la hepatitis C (VHC), de 11 años de evolución, motivo por el que se realizaban controles ambulatorios. En una ecografía de control practicada hacía 3 años, se detectó una pequeña lesión ocupante de espacio (LOE) hepática de 2 cm en el segmento VIII. Dicha masa fue puncionada, y la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) fue sugestiva de hiperplasia nodular focal. La paciente no acudió a los controles durante 3 años. Cuando acudió a su visita habitual se detectó un notable crecimiento de la LOE del segmento VIII (8 cm), y la aparición de otra LOE de 1,7 cm en el segmento V, ambas bien delimitadas, sin evidencia de cápsula en la tomografía computarizada (TC); la primera de ellas presentaba una clara captación de contraste durante la fase arterial (fig. 1). En la resonancia magnética (RM) se detectó que la lesión del segmento VIII era hipointensa en las secuencias de T1 y, discretamente hiperintensa en las secuencias de T2, y mostraba un intenso realce en la fase arterial del estudio dinámico tras la administración de contraste intravenoso, así como un lavado rápido en las fases portal y de equilibrio.
Fig. 1. Tomografía computarizada abdominal, donde se aprecia la clara captación de contraste en fase arterial.
La analítica hepática mostró: aspartato-transaminasa (AST) 77 U/l, alanina-aminotransferosa (ALT) 149 U/l, bilirrubina total 0,35 mg/dl, fosfatasas alcalinas 102 U/l, gammaglutamil transpeptidasa (GGT) 119 U/l, protombina del 88% y una alfafetoproteína de 5,7 ng/ml. Las técnicas de imagen realizadas establecieron el diagnóstico diferencial entre el hemangioma, la hiperplasia nodular focal y el hepatocarcinoma para la LOE del segmento VIII, y el hemangioma para la LOE del segmento V. Se realizó una PAAF de la lesión del segmento VIII, que indicaba un posible angiomiolipoma, variante epitelioide. Sin embargo, ante la imposibilidad de descartar totalmente la malignidad, y por el crecimiento progresivo de la LOE del segmento VIII, se decidió realizar un tratamiento quirúrgico. Durante la intervención, se realizó una ecografía intraoperatoria, que confirmó la presencia de las dos LOE descritas sobre hígado macroscópicamente normal, descartándose la presencia de otras LOE. La LOE sospechosa de malignidad presentaba compresión-desplazamiento de las venas suprahepática derecha y media. El tratamiento consistió en una hepatectomía central, que abarcaba los segmentos IV, V y VIII, y una colecistectomía (fig. 2). Se realizaron 2 pinzamientos hiliares totales de 10 min, y 3 pinzamientos hiliares derechos de 12 min cada uno. No se requirió transfusión intraoperatoria de sangre. El postoperatorio transcurrió sin incidentes, y la paciente fue dada de alta a los 9 días de la intervención.
Fig. 2. Hepatectomía central de los segmentos hepáticos IV, V y VIII.
El análisis anatomopatológico mostró que se trataba de una tumoración hepática de 7,5 3 7 3 6,5 cm, bien delimitada y parcialmente encapsulada, de consistencia muy friable, de coloración pardo amarillenta, con áreas de aspecto necrótico y esfacelado, otras áreas ligeramente más sólidas blanco-amarillentas, junto a otras intensamente rojas de aspecto esponjoso. El estudio microscópico describía que estaba constituido por una mezcla de tejido adiposo maduro, vasos de paredes engrosadas y presencia de abundante componente de fibra muscular lisa. Este último componente era el predominante, y adoptaba un patrón trabecular en el que se alternaban áreas de células fusocelulares, áreas de células de citoplasmas amplios y vacuolados junto a células de carácter epiteliode. Los focos de tejido adiposo eran escasos y se observaba la presencia de aislados focos de hemocitopoyesis. El estudio inmunohistoquímico mostró positividad para el HMB-45 y SMA. En cambio, fue negativo para citoqueratinas, S-100 y CD34. El dictamen final fue de angiomiolipoma epiteloide sobre el hígado, con una hepatitis crónica activa leve-moderada por el VHC. El estudio anatomopatológico de la lesión del segmento V resultó ser un hemangioma. En los controles clínicos y radiológicos de la paciente no se ha detectado ninguna recidiva de su enfermedad. Fue tratada de su infección por el VHC mediante interferón y ribavirina, con buena respuesta virológica. El seguimiento desde la cirugía fue de 3 años sin incidencias destacables.
Caso 2
Mujer de 34 años, VHC positivo, sin otros antecedentes de interés. A raíz de un cuadro de dolor en el hipocondrio derecho se realizó una analítica hepática, que fue normal (AST 21 U/l, ALT 13 U/l, fosfatasas alcalinas 87 U/l, GGT 13 U/l, bilirrubina total 0,9 mg/dl), y una ecografía abdominal, que mostró la presencia de un nódulo en el lóbulo hepático izquierdo de 4,3 3 4,8 cm, heterogéneo. Dichos hallazgos fueron confirmados por TC abdominal; se trataba de un nódulo no encapsulado, bien delimitado y heterogéneo, situado en los segmentos II-III. Tras la administración de contraste, la lesión era hipercaptante en la fase arterial con áreas isocaptantes e hipercaptantes en fase portal. El diagnóstico de entrada fue de adenoma hepático. Se solicitó una PAAF, que indicó un hemangioendotelioma epitelioide. Se realizó un estudio de extensión con TC torácica y craneal y alfaproteína, que fueron normales. Con el diagnóstico de hemangioendotelioma epiteloide se decidió realizar cirugía exerética, que consistió en una bisegmentectomía lateral izquierda. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, y la paciente fue dada de alta a los 5 días de la intervención.
Macroscópicamente, se trataba de una tumoración hepática de 4 3 5 cm, de aspecto carnoso, bien delimitada, parcialmente encapsulada, de coloración blanquecina y sin áreas de necrosis ni de hemorragia. Microscópicamente, estaba constituida por una proliferación de fibras musculares lisas, dispuestas en forma de haces, nidos sólidos o adoptando un patrón trabecular. Las células mioides eran típicamente epiteliodes; algunas de ellas presentaban citoplasmas claros y otras multinucleadas con citoplasmas granulares. Aunque menos abundantes, se describía la presencia de vasos con paredes musculares y aislados grupos de adipoci tos maduros. No se detectó hemocitopoyesis. La anatomía patológica (fig. 3) reveló que se trataba de un angiomiolipoma epitelioide, con marcadores inmunohistoquímicos positivos para HMB-45, vimentina y actina, pero negativos para queratinas, S-100, CD34 y actina de músculo liso. En los controles clínicos y radiológicos de la paciente no se ha detectado recidiva de su enfermedad, tras un seguimiento de 6 años.
Fig. 3. A: tinción con hematoxilina-eosina (310). Componentes de la tumoración: tejidos adiposos, vasos con paredes engrosadas y células epitelioides. B: tinción inmunohistoquímica (HMB-45340). Expresión positiva en las células epitelioides.
DISCUSION
Una revisión exhaustiva de la literatura médica pone de manifiesto que, desde la primera descripción del angiomiolipoma hepático por Ishak1, en 1976, se han descrito un total de 325 casos.
Epidemiología
Las series más extensas de los últimos años proceden de los países asiáticos, como China2-4, Japón5,6 y Taiwán7, aunque también se han descrito series amplias en los países occidentales, como Estados Unidos8-10, Alemania11,12 y Canadá13. La primera revisión amplia, con 87 casos, procede de Australia14, realizada en 1998. Se han publicado casos aislados en Francia (n = 10), Italia (n = 5), Bélgica (n = 4), Inglaterra (n = 4), Hungría (n = 1), Turquía (n = 1), Marruecos (n = 1), Méjico (n = 1) y Brasil (n = 1). En España se han publicado 5 casos15-19.
Es una enfermedad hepática benigna poco frecuente. Es mucho más frecuente su presentación renal, ya que aparece en el 0,3% de la población, y representa el 3% de las masas renales. Casos esporádicos han sido publicados también en otras localizaciones anatómicas: paladar duro, piel, útero, vagina, penis, cordón espermático y pulmón.
La edad de presentación del angiomiolipoma se encuentra entre los 30 años y los 65 años, principalmente, aunque se han descrito casos que aparecieron a la edad de 16 años10. Tiene una clara prevalencia por el sexo femenino, en una proporción de 4:1. Nuestros casos tienen una presentación característica, ya que ambos corresponden a mujeres, con edades comprendidas en el rango descrito en la bibliografía para esta enfermedad.
Asociación a otras enfermedades
El angiomiolipoma hepático, pero sobre todo el renal, se asocia con la esclerosis tuberosa20. Algunos autores han encontrado una incidencia de angiomiolipoma hepático en un 13% de los pacientes afectados de esclerosis tuberosa10.
Los casos esporádicos de Taiwán y Singapur se asociaron con el virus de la hepatitis B21,22 o el VHC2,7, aunque en series amplias no ha podido constatarse una asociación de causa-efecto con dichos virus. Pese a que la experiencia de nuestro centro no es muy amplia, los 2 casos expuestos se han presentado en pacientes afectados por el VHC. Probablemente, la alta prevalencia de este virus en la cuenca mediterránea en relación con otras regiones, explicaría su coexistencia en nuestros 2 casos. Desafortunadamente, las series de países mediterráneos son cortas y no permite establecer o comparar una relación de causalidad23.
El angiomiolipoma puede asociarse de forma coincidente con otras lesiones hepáticas, como el hemangioma cavernoso2, el hepatocarcinoma22, el sarcoma hepático24, la cirrosis biliar primaria25, la hiperplasia nodular focal, el adenoma biliar26, etc. Es frecuente la asociación con otros angiomiolipomas de localización renal (unilateral o bilateral)10 o pulmonar (unilateral o bilateral)18. Uno de nuestros casos se ha asociado con un hemangioma.
Presentación clínica
La clínica, cuando se presenta (en un 40% de los casos), es inespecífica. La mayoría de los casos son asintomáticos (el 60%). Los síntomas descritos con mayor frecuencia son dolor abdominal y fiebre3. En el angiomiolipoma hepático, al igual que el renal, la aparición de síntomas, básicamente dolor, se relaciona con el aumento de tamaño del tumor. En el riñón, se ha determinado que las lesiones de más de 4 cm tienen mayor riesgo de rotura y, por tanto, de manifestarse como dolor secundario a una hemorragia. También en el hígado se han reportado casos de hemoperitoneo secundario a una rotura espontánea del angiomiolipoma27. Aunque el angiomiolipoma hepático y el renal son la misma entidad28, hay diferencias en la forma de presentación (tabla I). Como ya se ha descrito en series más amplias, el diagnóstico de angiomiolipoma hepático se produce, mayoritariamente, de manera casual mediante estudios de imagen para valorar otra enfermedad. Puesto que en la mayoría de casos el diagnóstico es incidental, los tumores presentan un tamaño muy variable, desde 0,1 a 36 cm de diámetro. De forma analítica, no suele detectarse ninguna alteración de la función hepática29 y el valor de la alfafetoproteína suele ser normal. Se ha descrito algún caso de malignización, por lo que es adecuado realizar un seguimiento mediante pruebas de imagen. Cuando dichas pruebas muestran un crecimiento, un aumento del riesgo de rotura, presencia dolor, o dudas sobre su benignidad, debe indicarse la resección. Nuestros casos coinciden con lo descrito en la literatura médica. Una de las pacientes presentó dolor en el hipocondrio derecho, por lo que se inició un estudio mediante pruebas de imagen a raíz de dicho síntoma. En la otra paciente se trató de un hallazgo casual, y durante el seguimiento se constató el crecimiento de la lesión.
Diagnóstico radiológico (tabla II)
La mejora en las técnicas de imagen10,11,30 ha comportado un mejor diagnóstico del angiomiolipoma hepático en los últimos años. El estudio inicial suele realizarse mediante ecografía, que demuestra un nódulo hiperecogénico, heterogéneo y bien delimitado. La eco-Doppler puede demostrar una distribución vascular filiforme o puntiforme, con un flujo sanguíneo que presenta un rápido drenaje, o imágenes compatibles con fístulas arterioportales. Este hallazgo también está descrito en tumoraciones benignas, como el hemangioma, y malignas, como el hepatocarcinoma. No obstante, esta técnica no es capaz de demostrar el flujo característico de estos tumores, ni el calibre irrregular de los vasos ni los patrones vasculares caóticos, por lo que es obligado ampliar el estudio con otras técnicas de imagen.
La TC sin contraste intravenoso suele detectar un nódulo hipodenso, bien delimitado. El hallazgo de áreas con densidades menores de 20 unidades Hounsfield (UH) permite establecer la presencia de grasa intratumoral, muy sugestiva de angiomiolipoma. El estudio multifásico con contraste intravenoso muestra captación de contraste en la fase arterial (hiperdensa respecto al parénquima normal) y un drenaje venoso precoz, apareciendo como una lesión hipodensa respecto al parénquima normal en la fase portal, aunque puede persistir hiperdenso en las fases portal y de equilibrio, o ser isodenso respecto al parénquima adyacente en estas fases3. A diferencia de otros tumores, como el hepatocarcinoma, en el angiomiolipoma no se identifica ninguna cápsula peritumoral en fase venosa o de equilibrio.
La RM muestra una lesión hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, así como patrones de captación con gadolinio semejantes a los descritos en la TC, con una clara hipervascularización tumoral en la fase arterial y un drenaje venoso precoz. La presencia de áreas hiperintensas, en el estudio potenciado en T1, sugiere la existencia de grasa en el interior del tumor, que puede ser comprobada mediante secuencias de desplazamiento químico y de saturación grasa. El hepatocarcinoma presenta un T1 y un T2 más prolongados que el tejido normal, lo que permite una mejor identificación de la cápsula tumoral. Pese a las técnicas de imagen, la RM fue incapaz de descartar el hepatocarcinoma en una de las pacientes. No obstante, pueden producirse modificaciones de estos patrones según el componente que predomine en la lesión estudiada31.
En nuestros casos, el diagnóstico inicial de la LOE se realizó a partir de la ecografía, y ambas lesiones se describieron como bien delimitadas, ecogénicas y heterogéneas. En ambos se solicitó una TC, que detectó un nódulo bien delimitado e hipercaptante en fase arterial. En la paciente de mayor edad, la TC puso de manifiesto un notable aumento del tamaño de la lesión, que, junto con la presencia de hepatopatía por el VHC, obligaba a descartar un hepatocarcinoma sobre el hígado no cirrótico. Las dudas diagnósticas obligaron a completar el estudio con una RM.
Es difícil discernir cuál es la mejor técnica de imagen, ya que ninguna de ellas ofrece un diagnóstico definitivo. Los métodos de imagen pueden sugerir el diagnóstico de angiomiolipoma si es posible determinar la existencia de grasa en el interior de la tumoración, ya que el patrón de captación de contraste de este tumor es semejante a otras tumoraciones, como el hepatocarcinoma, la hiperplasia nodular focal, las metástasis hipervasculares y el adenoma21,22, tal como ocurrió en el caso 1. Aun así, la presencia de grasa también se ha descrito en el hepatocarcinoma bien diferenciado, el liposarcoma, el adenoma y las metástasis del teratoma maligno. Por tanto, el hepatocarcinoma, especialmente cuando presenta áreas de degeneración grasa, es el principal diagnóstico diferencial radiológico con el angiomiolipoma. Un gran número de lesiones precisará estudios con todas las pruebas de imagen citadas y, aun así, el diagnóstico será incierto2.
Diagnóstico anatomopatológico
La PAAF y la anatomía patológica de la pieza proporcionan el diagnóstico definitivo. El angiomiolipoma se ha clasificado según la composición de las células y los tejidos que la forman, o a partir de su disposición. Según la composición32, el estudio con hematoxilina-eosina muestra diversas proporciones de tejido adiposo, células musculares lisas y vasos sanguíneos. El tipo más frecuente es el mixto. Cuando el componente graso representa un 70% o más, se denomina lipomatoso. Cuando este mismo componente representa menos del 10% y predominan las células musculares lisas, se denomina miomatoso. Cuando predomina el componente vascular con vasos engrosados similar a neoformaciones vasculares, se denomina angiomatoso. Según la disposición de sus células8, se describen diferentes patrones de crecimiento: patrón trabecular, que adquiere una apariencia muy similar al carcinoma hepatocelular; patrón pelioide, donde hay zonas de contenido líquido, junto a zonas vecinas hemorrágicas, y patrón inflamatorio, donde predominan células inflamatorias, como linfocitos B y T, y macrófagos. En un mismo tumor podemos encontrar los diferentes patrones de crecimiento.
En estos 2 casos se practicó una PAAF, que puso de relieve un predominio de células musculares, con características típicamente epitelioides. Aunque en los casos que nos conciernen la PAAF descartó malignidad en el material remitido, las formas epitelioides son variantes con gran atipia celular, que puede crear confusión con la enfermedad maligna.
Diagnóstico inmunohistoquímico (tabla III)
El gran adelanto anatomopatológico viene dado por las técnicas inmunohistoquímicas, que proporcionan un diagnóstico precoz y seguro del angiomiolipoma hepático. El marcador más frecuente del angiomiolipoma hepático es el HMB-45, anticuerpo monoclonal específico del melanoma humano o proteína asociada a melanosoma. Según la literatura médica, su positividad es casi universal2,3,6,9,18,24,25,30,32,33. Se trata de una proteína que se expresa principalmente en las células de músculo liso, en el tejido adiposo y, en las células perivasculares; que, como se ha descrito, son los 3 componentes que se hallan en diferente proporción en el angiomiolipoma. El segundo marcador en frecuencia es la actina de músculo liso, o SMA3,27,28. Se localiza principalmente en el huso muscular. Otros marcadores que aparecen con relativa frecuencia son: vimentina, S-100, CD34, A1032,3 y Melan A9, mucho más frecuente en el riñón. Se han descrito di ferencias en cuanto a la inmunohistoquímica entre el angiomiolipoma hepático y renal. Mientras que en el angiomiolipoma hepático hay una fuerte positividad para el HMB-45 y parcial positividad para el SMA, en el angiomiolipoma renal sucede lo contrario: presenta po sitividad esporádica para HMB-45 y una fuerte presen-cia de SMA28 y Melan A. Por tanto, los marcadores mas específicos para el diagnóstico del angiomiolipoma son los melanosómicos HMB-45/50 y el Melan A. Permiten distinguirlos de otros tumores mesenquimales y epiteliales, para los cuales también son útiles las queratinas.
En los casos que nos conciernen, el estudio inmunohistoquímico presentó positividad para HMB-45 y SMA. Sólo uno de ellos presentó positividad para vimentina, y en ambos casos resultaron negativas las detecciones de citoqueratinas, S-100 y CD34.
Algunos autores consideran el angiomiolipoma, los tumores de células claras del pulmón y el páncreas, la linfangiomiomatosis y el rabdomioma del corazón como células emparentadas, miembros de la familia PECOMA, derivadas de las células mesenquimales perivasculares, basándose en su morfología y en sus características inmunohistoquímicas, que expresan marcadores de músculo y melanogénesis. Dichas células se diferenciarían hacia las típicas células musculares lisas, que inmunohistoquímicamente serían actina y desmina positivas, o se diferencia-rían hacia celulas epiteliodes, que inmunohistoquímicamente serían positivas para el HMB-45.
Tratamiento
El angiomiolipoma hepático es un tipo de lesión que mimetiza otras enfermedades hepáticas, por lo que no es posible descartar su malignidad hasta el diagnóstico definitivo que proporciona la anatomía patológica.
El tratamiento de elección de esta enfermedad es la exéresis quirúrgica, que además proporcionará material para llegar a un diagnóstico definitivo. La cirugía está principalmente indicada cuando el tumor produce síntomas33, si hay un crecimiento rápido3,16, no es posible descartar malignidad32 o hay un elevado riesgo de rotura27 (tabla IV). Según la literatura médica, el diagnóstico diferencial con un proceso maligno fue la razón del tratamiento en el 82% de los casos2,5,11,18,19,24,25,30-32, el crecimiento del tumor en el 12%3,10,16 y la rotura en el 3,5%27. Las 3 primeras circunstancias se daban en nuestras pacientes. El tratamiento en ambos casos consistió en la resección quirúrgica de la lesión hepática, sin otras medidas previas. En uno de ellos se practicó una bisegmentectomía izquierda, mientras que en el otro se llevó a cabo una hepatectomía central parcial con exéresis de los segmentos IV, V y VIII.
Evolución y pronóstico
No se han descrito recidivas en la literatura médica, salvo en la experiencia de Dalle33. En nuestras pacientes no se ha evidenciado recurrencia tras un seguimiento de 6 y 3 años.
CONCLUSION
El angiomiolipoma hepático es una tumoración benigna, cuyas características radiológicas mimetizan otras lesiones malignas hepáticas. La PAAF y la inmunohistoquí-mica son orientativas del diagnóstico. No obstante, las dudas de diagnóstico diferencial con otras lesiones malignas obliga a la resección quirúrgica como tratamiento de elección.
