El concepto de adenoma avanzado engloba al pólipo adenomatoso mayor de 10mm, con componente velloso o con displasia de alto grado. La importancia de su detección y de su resección está en su inherente capacidad para progresar a cáncer. La estrategia de vigilancia endoscópica posterior se ha establecido en función del riesgo de presentar lesiones metacrónicas, según los resultados de los ensayos clínicos publicados que han estudiado los intervalos de vigilancia endoscópica tras la polipectomía de cada lesión en concreto1,2.
DiscusiónLa progresión gradual del tejido normal a displásico y posteriormente a cáncer se ha descrito en varios estudios epidemiológicos, clinicopatológicos y genéticos3,4. La polipectomía endoscópica, como tratamiento de los adenomas resecables, disminuye la incidencia de cáncer colorrectal, lo que demuestra que el adenoma es una lesión premaligna5,6. A pesar de que la historia natural de los adenomas es impredecible, se ha descrito que el crecimiento de éstos es lento y se ha estimado en 5 o 10 años el tiempo necesario para que un adenoma menor de 1cm se transforme en cáncer invasivo4. También se ha descrito que tan sólo un 5% de los adenomas colorrectales presenta una transformación carcinomatosa4,7,8, que algunos aumentan de tamaño, que otros se mantienen estables y que otros incluso pueden desaparecer8. Por tanto, con las pruebas descritas, las estrategias de prevención del cáncer colorrectal deben ir dirigidas a detectar de forma precoz los adenomas con mayor potencial de malignización, es decir, los adenomas avanzados, y también a su vigilancia posterior para detectar lesiones metacrónicas o sincrónicas que hayan pasado desapercibidas durante la anterior exploración.
Diversos estudios demostraron que el riesgo de que se desarrolle un adenoma con displasia de alto grado o, lo que es lo mismo, un carcinoma in situ o un cáncer colorrectal invasivo durante el seguimiento se asocia al tamaño de la lesión inicial, a la proporción del componente velloso y a la presencia de adenomas múltiples5,6,9,10. De la misma forma se ha demostrado un riesgo elevado de que se desarrollen lesiones metacrónicas en pacientes a los que se les ha resecado un adenoma avanzado, de ahí la importancia de la vigilancia tras su resección.
Las recomendaciones acerca del seguimiento de los pacientes con antecedentes de adenomas avanzados, mediante una colonoscopia a los 3 años de la resección, se estandarizaron tras la publicación de los resultados del National Polyp Study11 y se mantuvieron tras una revisión posterior efectuada en colaboración entre la US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer y la American Cancer Society12. Este estudio también concluye que el test de detección de sangre oculta en heces, como herramienta de vigilancia tras la polipectomía, supone un gran número innecesario de colonoscopias (hasta el 77% de las colonoscopias llevadas a cabo no detectaron adenomas avanzados ni cáncer), lo que muestra un valor predictivo positivo del test de Guayaco de un 23%13 y del test inmunoquímico de un 27%14. Hay que destacar que en este último estudio la población incluida era de alto riesgo: había presentado un cáncer colorrectal anteriormente o tenía antecedentes familiares con historia de cáncer colorrectal, por lo que en una población de bajo riesgo el valor predictivo que cabría esperar sería aun menor.
RespuestaLa estrategia de vigilancia más adecuada tras la resección de un adenoma avanzado es la realización de una colonoscopia completa a los 3 años. (Grado de recomendación A; nivel de evidencia 1b).
