Sr. Director:
En las urgencias médicas se atiende a múltiples pacientes con problemas anorrectales y colónicos, pero el hallazgo de una lesión rectal por un barotrauma es un problema clínico muy poco frecuente. La primera lesión neumática del colon fue descrita por Stone 1 en 1904 y tuvo como resultado el fallecimiento del paciente. Desde entonces se han publicado diversos casos de estas raras lesiones colorrectales, pero en las últimas décadas ha aumentado su número al incrementarse la utilización de máquinas de aire comprimido. Varón de 55 años, con antecedentes patológicos de artrosis y rigidez en el codo derecho en tratamiento ocasional con antiinflamatorios no esteroideos (durante los últimos 3 meses), al que se remitió a urgencias por un fuerte dolor abdominal y distensión, de 4 h de evolución, a consecuencia del contacto, durante sólo unos segundos, de la zona anorrectal con una goma de aire comprimido utilizada para la limpieza de unos restos de madera tras la realización de un trabajo de carpintería. En la exploración destacaban palidez mucocutánea, sudoración profusa y taquicardia; presentaba discreta dificultad respiratoria con taquipnea e hipofonesis bibasal y un abdomen muy distendido, timpánico a la percusión y con signos francos de peritonismo. El tacto rectal era doloroso y se identificaba una mínima rectorragia. En la analítica destacaba una leucocitosis de 19.000/ml. En la radiografía de tórax se objetivaba una imagen de neumoperitoneo y en la radiografía de abdomen una acumulación masiva de aire extraluminal en la cavidad abdominal. Ante la sospecha de perforación de víscera hueca, rectal o colónica, se indicó cirugía urgente. Se realizó una laparotomía media y se observaron un neumoperitoneo a tensión y una peritonitis fecaloidea por una perfora-ción-laceración de unos 10 cm de longitud en la cara anterior del recto (fig. 1). Se realizaron lavados, resección anterior de recto, colostomía terminal, apendicectomía y drenajes. Se instauró antibioterapia con ceftriaxona más metronidazol. En los cultivos del líquido peritoneal libre se aislaron Escherichia coli y Enterobacter sp. sensibles al tratamiento antibiótico. La anatomía patológica informaba de pared rectal con áreas focales de isquemia. En el postoperatorio presentó una infección de la herida que evolucionó favorablemente y se le dio de alta a los 10 días. El paciente sigue controles correctos en consultas externas de cirugía y está pendiente del cierre de la colostomía y de la reconstrucción del tránsito intestinal. El aire comprimido se usa en el ámbito industrial y en la vida diaria para múltiples utilidades. En la bibliografía hay pocos casos similares descritos, ocurridos tras la manipulación inadecuada de aire comprimido por operarios de empresas o particulares para la limpieza de sus cuerpos o sus ropas, después de manipular madera o metal 2 . Esta lesión es típica de juegos entre colegas, bromas o gamberradas en plantas industriales o en barcos, con predominio de empleados masculinos 3,4 . Es importante resaltar que la perforación colónica también puede producirse sin la inserción de la manguera de aire comprimido dentro del ano, ya que en múltiples casos se ha producido la lesión rectal o colónica por la presión del aire a través de la ropa, que no protege de la gran fuerza de la alta presión de los compresores industriales 2-4 . Con sólo 1 o 2 s de exposición al aire a alta presión puede producirse un barotrauma que cause complicaciones 2,4 . Como el canal anal y el recto distal están bien anclados por estructuras vecinas, la cara anterior del rectosigma es la primera parte del colon que es golpeado por la columna de aire a alta presión 4 . De las capas que componen la pared intestinal, la mucosa es la más elástica, y la muscular y la serosa son las menos elásticas. Así, cuando se introduce el aire comprimido en el tracto gastrointestinal se produce el desgarro inicial de las 2 capas externas, serosa y muscular, y si la presión es suficiente se rompe la mucosa y se produce la perforación de la pared intestinal 4 . Generalmente la rotura ocurre en el área del rectosigma, en concreto en el borde antimesentérico de la flexura del colon sigmoide, y más comúnmente en dirección longitudinal 2-4 . Es menos frecuente en colon ascendente, flexura hepática, flexura esplénica y colon transverso. No se han descrito lesiones por aire comprimido en el intestino delgado 4 . La lesión suele ser única, pero se han descrito perforaciones en varias localizaciones del colon en un mismo tiempo y no de forma inmediata, sino tras varios días de la manipulación. El barotrauma provocado por aire comprimido es una de las raras etiologías de las lesiones colónicas y rectales de origen iatrogénico o accidental, como son: la colonoscopia (incidencia del 0,20%), los estudios radiográficos con contraste baritado (incidencia del 0,10%), las lesiones neumáticas, la cirugía abierta, la cirugía mínimamente invasiva, los traumatismos por accidentes (entre ellos, las lesiones por empalamiento), la ingestión de objetos, los cuerpos extraños introducidos vía anal, los enemas, las heridas de guerra o por arma de fuego, la violencia criminal, el asalto sexual, las prácticas sexuales consentidas y otras causas (traumatismos por termómetro, objetos emigrados de tejidos adyacentes, tráfico de drogas, intentos de suicidio u homicidio, etc.)5,6 . La clínica es similar en todos los casos: hay un antecedente de manipulación de una goma de aire comprimido, con dolor abdominal, neumoperitoneo a tensión, dificultad respiratoria y expulsión de sangre fresca por el ano. Puede haber enfisema subcutáneo, compromiso hemodinámico con fallo circulatorio periférico y dificultad del retorno venoso al corazón, seguida de rabdomiólisis e insuficiencia respiratoria. En ocasiones se han producido shock cardiogénico, sepsis peritoneal y la muerte del paciente2-4,7 . El diagnóstico de sospecha no es difícil si el paciente, venciendo la vergüenza o la sensación de ridículo, enfrentándose a la situación embarazosa o expresando sus hábitos sexuales, explica la manipulación accidental o voluntaria de la manguera de aire comprimido y la posterior historia de dolor, distensión abdominal y distrés respiratorio. Las radiografías simples de tórax y abdomen confirman la presencia de aire libre intraperitoneal, sin precisarse otras pruebas de imagen complementarias. En el tratamiento pueden ser precisas la descompresión percutánea del neumoperitoneo a tensión (con una aguja de Veress o con una simple aguja de punción venosa) y la intubación orotraqueal con ventilación mecánica antes de la cirugía urgente por la insuficiencia respiratoria aguda2-4 . La actitud quirúrgica debe individualizarse dependiendo de los hallazgos intraoperatorios y del estado general del paciente. Según la localización de la perforación, su longitud, el tiempo de evolución, la situación local, el grado de contaminación por la peritonitis fecaloidea y el estado general del paciente, la actitud quirúrgica varía. Pueden realizarse diversas técnicas –reparación primaria con sutura simple, colostomía (en la zona perforada), resección local o segmentaria y anastomosis primaria, sutura primaria con colostomía proximal de protección, operación tipo Hartmann, colectomías o resección anterior de recto– asociando lavados de la cavidad abdominal2,4,8,9 . El pronóstico generalmente ha sido favorable en los últimos años, cuando el diagnóstico y el tratamiento han sido tempranos, aunque se han comunicado casos con fatales consecuencias4 . La Occupational Safety and Health Administration, de Estados Unidos, ha realizado protocolos para el correcto uso de maquinaria con aire comprimido, concerniente a la limpieza de los cuerpos y las ropas de los trabajadores10 . En conclusión, el uso inadecuado de maquinaria con aire comprimido puede producir problemas importantes, concretamente perforaciones colorrectales, incluso sin llegar a colocar de forma directa el chorro de aire a través del ano.
Fig. 1. Pieza quirúrgica: laceración-perforación de unos 10 cm de lon gitud en la cara anterior del recto medio.
