Sr. Director:
La hepatotoxicidad explica menos del 5% de los casos de ictericia o de hepatitis aguda en la comunidad, y todavía menos de los casos de hepatopatía crónica. A pesar de que se trata de algo relativamente infrecuente, los fármacos constituyen una causa importante de los tipos más graves de hepatopatía; así, estos casos explicaron el 10% de los pacientes con hepatitis grave hospitalizados en Francia 1 . Diversos factores influyen en el riesgo de que se desarrolle una hepatopatía por fármacos, entre ellos la dosis, la concentración en sangre y la duración de la ingesta en el caso de fármacos hepatotóxicos dependientes de la dosis, si bien los más relevantes son la edad (es más frecuente en los adultos que en los niños), el sexo (las mujeres se encuentran particularmente predispuestas a la hepatitis inducida por medicamentos), los factores genéticos, antecedentes de reacciones medicamentosas adversas, exposición concomitante a otros agentes, ingesta de alcohol, estado nutricional, hepatopatía preexistente, etc. 2 . Presentamos un caso de hepatitis secundaria a la ingesta de hierbas medicinales chinas. El diagnóstico fue muy difícil al no relatarlo el paciente en los repetidos interrogatorios. Varón de 32 años que consultó por un cuadro de ictericia, astenia, anorexia, vómitos y sensación de plenitud gástrica de 3 días de evolución. Como antecedentes refería ser bebedor de alcohol los fines de semana, no consumía drogas ni tomaba ninguna medicación habitualmente, era heterosexual y no realizaba prácticas sexuales de riesgo, no había casos de hepatopatía en la familia ni antecedentes de ictericia en el paciente, y tampoco había realizado viajes en los últimos meses. La exploración física revelaba ictericia marcada de piel y mucosas, sin objetivarse estigmas de hepatopatía. El resto de la exploración física era estrictamente normal. El hemograma y la hemostasia eran normales. En la bioquímica destacaban: aspartatoaminotransferasa de 2.243 U/l, gammaglutamiltranspeptidasa de 73 U/l, alaninaaminotransferasa de 2.650 U/l, bilirrubina total de 24,5 mg/dl, con una fracción directa de 23 mg/dl. Se diagnosticó de hepatitis aguda y se solicitó serología para virus hepatotropos: virus de la hepatitis A, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr, que fueron negativos. También fueron negativos los anticuerpos antinucleares, antimitocondriales, antimúsculo liso y antimicrosomales hepáticos. Se realizó una ecografía abdominal en la que se objetivó un hígado homogéneo, sin dilatación de la vía biliar, páncreas y bazo normales, y vesícula biliar sin litiasis. Se determinaron porfirinas en sangre y orina, ceruloplasmina y cobre en orina, y alfa-1-antitripsina, cuyos resultados fueron normales. El valor de hierro era de 268 µg/dl, saturación de transferrina del 113% (normal: 20-60%), ferritina de 4.628 ug/dl (normal hasta 300). Se pensó en la posibilidad de una hemocromatosis, por lo que se realizó una tomografía computarizada abdominal que no objetivó alteraciones en la densidad del hígado. Se efectuó asimismo un estudio molecular de la hemocromatosis familiar en sangre y se apreció que no era portador de la mutación C282Y, pero sí portador heterocigótico de la mutación H63D. Se realizó una biopsia hepática en la que se observó un marcado infiltrado inflamatorio de predominio portal, constituido por linfocitos, polimorfonucleares y eosinófilos; presentaba degeneración por balonización de los hepatocitos, no se apreciaban hialina de Mallory ni fenómenos de esteatosis o de colestasis. Con tinción de Pears no se evidenciaron depósitos de hierro. El informe fue de hepatitis aguda en la que se debería descartar la etiología viral o la lesión hepática producida por fármacos. Se volvió a interrogar al paciente, quien al fin reconoció que llevaba unas semanas consumiendo té chino que había comprado en un herbolario. Tras suspender la ingesta del té se normalizaron todos los parámetros analíticos en el plazo de 8 semanas. La hepatotoxicidad también puede estar producida por diversos compuestos medicinales, como las vitaminas (p. ej., hipervitaminosis A), suplementos dietéticos, aditivos de los alimentos y hierbas medicinales. Igualmente las sustancias tóxicas consumidas en la dieta y en el agua, o incluso inhaladas en el trabajo, pueden producir enfermedad hepática 2 . Las toxinas de las plantas incluyen los alcaloides de la pirrolizidina, que constituye una causa importante de la enfermedad venooclusiva y los remedios tradicionales chinos. No hay que olvidar la posibilidad de ingesta de setas venenosas, como Amanita phalloides, y de toxinas como la aflatoxina, que es además un potente carcinógeno hepático. Diversas hierbas medicinales también son hepatotóxicas, entre ellas el camedrio, el aceite de poleo, el muérdago, la agripalma, la valeriana, la asafétida, los frutos desecados del lúpulo, la genciana, la hoja de chaparral y los frutos de sen 3 . Los tratamientos alternativos se encuentran en incremento constante. Así, en Estados Unidos al menos el 3% de la población ha utilizado hierbas medicinales. Es necesario combatir la idea de que los productos naturales o hierbas son siempre seguros, pues incluso se han descrito casos de insuficiencia hepática de curso fatal tras la utilización de té de hierbas chinas para el tratamiento del eczema y de la psoriasis 4,5 . Es preciso interrogar a los pacientes sobre la posibilidad de ingesta de hierbas medicinales cuando se están investigando causas inusuales de hepatopatía. Para complicar todavía más las cosas, la etiqueta de estos productos aporta muy escasa información, y a veces una información falsa. Además, el acceso a pruebas de laboratorio y su disponibilidad es muy limitada 6 . Dado que el diagnóstico de este tipo de hepatopatía suele ser de presunción, puede resultar difícil establecer con seguridad la relación causal entre el uso del producto y la aparición de la lesión hepática. Además, es preciso excluir diversas enfermedades antes de relacionar una enfermedad hepatobiliar con un fármaco o producto. Así, la relación cronológica entre la ingesta del fármaco, el comienzo del proceso y su resolución tras la retirada del fármaco nos orientarán en el diagnóstico 7 . La reexposición deliberada se indica en muy escasas ocasiones por razones éticas. Consideramos muy probable que la hepatotoxicidad producida por estos productos aparezca cada vez con mayor frecuencia debido a la gran difusión de estos preparados de hierbas, por lo que debemos tenerlo en consideración cuando realizamos el interrogatorio de un paciente con hepatopatía en estudio.
