Sr. Director: El cáncer anal representa el 1-2% de los tumores gastrointestinales, siendo el carcinoma epidermoide la variedad histológica más habitual.
Se han observado diversos factores de riesgo relacionados con su aparición, como los procesos irritativos o inflamatorios crónicos anales (fístulas anales crónicas y enfermedad de Crohn perianal) y los estados de inmunodeficiencia1; el hábito tabáquico, la infección anal por papilomavirus y las mutaciones genéticas en los cromosomas 3 y 11 también se han sugerido como factores de riesgo1. Presentamos un caso de carcinoma anal en una paciente con enfermedad de Crohn y patología perianal severa.
Mujer de 46 años, casada y con 2 hijos. Desde hacía 10 años presentaba episodios ocasionales de diarrea de varios días de evolución, sin datos de organicidad.
En el mes previo a su ingreso refería fiebre, pérdida de peso, dolor en hipogastrio y anorrectal, diarrea con escasas deposiciones diarias y rectorragias. La inspección anal y tacto rectal revelaba hemorroides externas, fístula perianal productiva y estenosis de canal anal; el resto de la exploración y la anamnesis por aparatos resultó anodina. En el tránsito intestinal se apreciaba una estenosis severa de íleon terminal, y en el relleno de colon, alteraciones de su porción transversa, descendente y sigmoide, compatibles con el diagnóstico de enfermedad de Crohn. La rectoscopia se realizó con un fibroendoscopio pediátrico, observándose una mucosa rectal ulcerada y salida de aire por la fístula perianal; se obtuvieron biopsias de canal anal y recto que fueron informadas como carcinoma epidermoide infiltrante. En la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal no se objetivaron metástasis viscerales o linfáticas. Se realizó tratamiento con radioterapia externa sobre pelvis, región anorrectal y cadenas inguinales, con dosis total de 70 Gy, usando un fraccionamiento de 1,8 Gy por sesión y 5 sesiones a la semana. No se observó mejoría clínica ni radiológica tras completar los ciclos de radioterapia, por lo que se indicó tratamiento quirúrgico, practicándose panproctocolectomía con exéresis de cara posterior de vagina y resección de 50 cm de íleon terminal con ileostomía definitiva en fosa ilíaca derecha. El estudio histológico de la pieza quirúrgica mostraba nueve ganglios linfáticos peritumorales sin evidencia de infiltración tumoral y la existencia de un carcinoma epidermoide bien diferenciado sobre fístula anal, que se extendia al recto y penetraba en profundidad alcanzando el esfínter anal e infiltraba la cara posterior de la vagina. El íleon terminal presentaba notable estenosis luminal, engrosamiento severo de la pared y diversas ulceraciones y erosiones amplias en la mucosa; el ciego y colon ascendente estaban respetados y en el resto del tracto colónico se apreciaban cambios estenóticos y mucosos similares a los descritos en íleon terminal.
La enfermedad de Crohn se considera una entidad precancerosa del tracto digestivo, aunque con un riesgo relativamente bajo, que favorece el desarrollo de adenocarcinomas de intestino delgado y colon2. La asociación entre enfermedad de Crohn y carcinoma anal es infrecuente. Conell et al comunican sólo 5 casos en 2.500 pacientes con enfermedad de Crohn en un período de 52 años, concluyendo que el desarrollo de estas neoplasias se relaciona con la existencia de enfermedad perianal severa de larga evolución2. En una reciente publicación se ha comunicado la presencia de carcinoma anal complicando fístulas perianales en 7 pacientes con enfermedad de Crohn, estudiados en un período de 14 años.3 De la valoración de estos pacientes se observa que el carcinoma anal se presenta en pacientes con enfermedad de Crohn de una duración superior a 10 años en la mayoría de los casos, con edad media de 40 años (30-80) y con similar frecuencia en varones y en mujeres. Nuestra paciente también presentaba una afectación perianal severa y refería una historia prolongada de diarrea crónica, aunque sin estar diagnosticada de enfermedad de Crohn. El tratamiento de elección del carcinoma anal es la radioterapia y la quimioterapia, reservándose la cirugía para situaciones, como en nuestro caso, de fracaso terapéutico4-6.
No existe suficiente evidencia para asegurar que la enfermedad de Crohn es una condición precancerosa de alto riesgo para el desarrollo de carcinoma anal y, por tanto, creemos que en la actualidad no estaría justificado recomendar un programa de vigilancia, pero parece prudente considerar esta posibilidad en pacientes con enfermedad perianal de duración prolongada o en aquellos que presenten exacerbaciones de la sintomatología proctológica.
