Quisiéramos aclarar algunos aspectos que han surgido en relación con nuestro trabajo multicéntrico nacional sobre la «Situación actual del manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa en España»1. El objetivo esencial de este trabajo ha sido recabar información con objeto de conocer cómo se trata a los pacientes con esta enfermedad en España, ya que solo conociendo la situación actual en el tratamiento de esta entidad se podrán aplicar las medidas correctoras en función de las actuales recomendaciones establecidas en el reciente consenso español de manejo de hemorragia digestiva alta no varicosa (HDA-NV)2. De estos objetivos los de mayor interés fueron los relacionados con describir el perfil de presentación de los episodios de HDA-NV, el tratamiento clínico según la práctica clínica habitual en nuestro medio (sobre todo los aspectos relacionados con el tratamiento endoscópico) y establecer cuáles son los resultados clínicos asociados a los tratamientos endoscópicos y médicos en España en relación con la persistencia del sangrado, el resangrado, la necesidad de tratamiento quirúrgico y la mortalidad hospitalaria. Hay que señalar que además este trabajo hay que encuadrarlo en una iniciativa europea, el estudio ENERGIB (ClinicalTrials.gov; identificación: NTC00797641; código del estudio NIS-GEU-DUM-2008/2)3. El diseño cumple el objetivo de recoger de forma retrospectiva información del manejo y forma de presentación de HDA-NV en hospitales de Bélgica, Grecia, Italia, Noruega, Portugal, Turquía y España3. De ahí que algunos aspectos en relación con la recogida de la información tengan peculiaridades por el carácter multicéntrico y europeo del diseño del estudio.
En este sentido, el primer aspecto comentado en relación con el uso de anticoagulantes hace mención a que en los resultados solo se ha mencionado el uso de warfarina. Este dato recoge el uso de dicumarínicos ya que fue el término en el que se unificó el consumo de anticoagulantes pues es la warfarina la utilizada en otros países. Los pacientes tratados con anticoagulantes suponen un 11,9% y ese dato no se diferencia de los obtenidos en el ámbito europeo (tabla 1). Efectivamente, el acenocumarol (Sintrom®) es de uso mayoritario en nuestro medio pero la evidencia científica internacional se centra en el uso de warfarina.
Uso de warfarina en el contexto de hemorragia digestiva alta no varicosa en estudio energib
| Total | Bélgica | Grecia | Italia | Noruega | Portugal | España | Turquía | |
| Número (%) | 2.657 (100) | 425 (16) | 201 (7,56) | 402 (15,13) | 399 (15,02) | 404 (15,21) | 403 (15,17) | 423 (15,92) |
| Warfarina (%) | 10,16 | 10,35 | 10,45 | 5,72 | 17,79 | 5,94 | 11,91 | 9,22 |
También queremos hacer constar que la recogida exhaustiva de los datos en relación con la anticoagulación y su corrección no ha sido uno de los puntos que han centrado el interés del estudio, de ahí que se seleccionase en relación con la corrección de la anticoagulación una de las terapias más habituales en la práctica clínica como es el uso de vitamina K. Todos los comentarios realizados en este aspecto aportan información de gran interés y los estudios referenciados4,5 pueden ser de gran utilidad para implementar el buen uso de las diferentes estrategias en el manejo de la corrección de los tratamientos anticoagulantes.
En relación con los comentarios referidos a la hemotransfusión hay que señalar que el dato recogido fue el número de unidades de concentrados de hematíes transfundidos durante el período de seguimiento que suponía hasta 30 días después del ingreso hospitalario. Por el tipo de evolución de los eventos la mayor parte de esta terapéutica fue utilizada en el momento precoz dado que el porcentaje de resangrado fue del 11,9%. La expresión como media puede no ser la adecuada. No se analizaron los criterios para decidir la hemotransfusión ya que se estableció en función de cada caso y la práctica clínica habitual de cada centro. Los comentarios referidos a la utilización de productos plaquetarios e incluso plasma fresco congelado y a que una gran proporción de los pacientes afectados de HDA suelen recibir al menos un acto transfusional durante su estancia hospitalaria se ajusta a la práctica clínica habitual, no obstante existe un factor de distorsión. No se puede incluir en este mismo grupo de HDA a aquellas cuyo origen sea varicoso, ya que la posibilidad de transfundir plasma y plaquetas aumenta en este tipo de episodios por el deterioro de la coagulación asociada a los pacientes con hepatopatía avanzada. Los estudios referenciados por los autores no explicitan esta diferencia y esto podría ser la explicación del elevado consumo de esos productos en los datos manejados por los autores.
En relación con el tratamiento de la anemia secundaria al episodio de hemorragia, no se recogieron los datos correspondientes al tratamiento al alta; efectivamente se debe inferir que en el mayor porcentaje de pacientes, además de precisar las medidas de reposición volémica, será necesario suplementación con hierro oral o intravenosa de la ferropenia asociada.
Los comentarios volcados por los autores junto al uso extensivo de las últimas recomendaciones en el manejo de la HDA-NV, pueden implementar el tratamiento de esta enfermedad.
