Celulitis, piomiositis y artritis esternoclavicular por Streptococcus agalactiae en paciente con cirrosis hepática

Sr. Director:

La artritis séptica esternoclavicular es una entidad poco común en el adulto. El microorganismo aislado más frecuentemente es Staphylococcus aureus (S. aureus). La afectación por Streptococcus agalactiae (S. agalactiae) es excepcional. Se trata de un patógeno cuyo hábitat natural es el tracto gastrointestinal y genital. Se ha relacionado clásicamente con infecciones del recién nacido, la gestación y el puerperio. En los últimos años está siendo descrito en infecciones de adultos fundamentalmente de edad avanzada o con enfermedades que implican un cierto grado de inmunosupresión como la diabetes o la cirrosis¹.

Presentamos el caso de un paciente cirrótico que desarrolló una artritis séptica esternoclavicular, celulitis y piomiositis por S. agalactiae.

Varón de 47 años con diabetes mellitus y cirrosis hepática portador de TIPS. Ingresa por fiebre de 38,5 °C, escalofríos, dolor y empastamiento de la región cervicoesternal. En la exploración se pone de manifiesto celulitis y varias zonas fluctuantes en el tercio inferior de región cervical derecha y articulación esternoclavicular izquierda. Varios días antes había sufrido un cuadro de gastroenteritis aguda con abundantes deposiciones, fiebre y tiritonas. Los reactantes de fase aguda iniciales fueron: VSG: 47 mm (0-20) y PCR: 14,3 mg/dl (0,01-0,5). Se inició antibioticoterapia empírica. La tomografía axial computarizada objetivó importante celulitis con varios focos de piomiositis en el tercio inferior de esternocleidomastoideo derecho de 18,9 x 8,8 mm y pectoral mayor izquierdo de 22,8 x 14,5 mm. La reconstrucción ósea ponía de manifiesto osteomielitis incipiente en la articulación esternoclavicular izquierda (fig. 1a). Se realizó drenaje quirúrgico con toma de muestras (fig. 1b) cuyos cultivos microbiológicos fueron positivos para S. agalactiae. El tratamiento se dirigió según antibiograma con levofloxacino 500 mg/24 h y rifampicina 600 mg/24 h. El dolor local se trató con paracetamol, metamizol y tramadol. Se optó por reservar el tratamiento quirúrgico en caso de mala evolución. A las 3 semanas de tratamiento intravenoso habían mejorado sustancialmente los signos inflamatorios, el dolor y los reactantes de fase aguda: VSG:19 mm y PCR: 0,8 mg/dl. Se dio el alta con tratamiento por vía oral con levofloxacino 500 mg/24 h y rifampicina 600 mg/24 h durante 2 semanas más. La evolución clínica y radiológica posterior durante el seguimiento fue favorable.

Figura 1.

a) Osteomielitis en articulación esternoclavicular izquierda. b) Celulitis cervical derecha y pectoral izquierda.

La incidencia de bacteriemia en pacientes con enfermedades crónicas hepáticas es 5 a 7 veces mayor. Este incremento en la susceptibilidad se debe a múltiples defectos en el sistema inmunitario, como el déficit de complemento, la reducida actividad quimiotáctica, la disminución en la actividad de los leucocitos polimorfonucleares, la alteración de la función bactericida de la IgM y reducción del número de células de Kupffer. Además, la mucosa gastrointestinal parece ser más permeable en estos pacientes y permite el paso transmural de bacterias entéricas hacia la circulación². En las últimas décadas se ha producido un incremento en la incidencia de infecciones invasivas por S. agalactiae en adultos, especialmente en pacientes con inmunosupresión y otras enfermedades subyacentes graves³. Las infecciones de piel y partes blandas y la bacteriemia primaria sin foco conocido son las presentaciones clínicas más frecuentes. Le siguen las infecciones osteoarticulares que suponenen el 8%^4,5.La artritis esternoclavicular por S. agalactiae es excepcional en adultos. En los casos más evolucionados se produce la formación de abscesos de partes blandas que pueden evolucionar hacia la afectación mediastínica y de la pared torácica. La puerta de entrada no siempre puede identificarse, pero se supone la penetración a partir del tracto urogenital o digestivo, donde forma parte frecuente de la flora habitual⁶. En el caso expuesto es muy probable que el foco infeccioso fuera secundario al cuadro diarreico inicial, por translocación bacteriana y bacteriemia posterior. La afectación ósea requiere antibioticoterapia prolongada y en ocasiones tratamiento quirúrgico agresivo. La penicilina es el tratamiento de elección aunque hay que tener en cuenta la mejor penetración en el tejido óseo y las propiedades antiadherentes de fármacos como levofloxacino, rifampicina o clindamicina. El seguimiento posterior es obligado por la posibilidad de recaída o recurrencia.