CICLOSPORINA A, TRASPLANTE RENAL Y HEPATOCARCINOMA
Sr. Director: La ciclosporina A es un potente inmunosupresor que prolonga la supervivencia de los alotrasplantes, siendo útil en la prevención y en el tratamiento del rechazo y de la enfermedad de injerto contra el huésped. Dentro de sus efectos secundarios, se ha comprobado que los pacientes tratados con ciclosporina A tienen aumentado el riesgo de desarrollar neoplasias. Presentamos el caso de un paciente trasplantado renal en tratamiento con este inmunosupresor, que desarrolló un hipernefroma y un hepatocarcinoma.
Paciente de 54 años de edad, que ingresó en nuestro servicio por ictericia y síndrome constitucional. Antecedentes personales: insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial, hepatopatía crónica de origen etílico (biopsia hepática en pretrasplante, hígado no cirrótico) trasplante renal 3 años antes por IRC por nefroangiosclerosis, intervenido de un hipernefroma 10 meses antes. Actualmente tiene hábitos tóxicos. En tratamiento con ciclosporina A 100 mg/12 h y nifedipino. Ecografía abdominal 3 meses antes del ingreso: hepatopatía crónica difusa sin lesiones focales.
En la exploración física destacaba la ictericia cutaneomucosa y una hepatomegalia de 3 trasveses de dedo, dura y dolorosa a la palpación. Al ingreso, presentaba una pancitopenia leve, bilirrubina total 4,2 mg/dl, directa 3,3 mg/dl, FA 360 U/l, GGT 155 U/l, GOT 45 U/l, GPT 27 U/l, creatinina 2,4 mg/dl y urea 138 mg/dl. La glucosa, iones Fe, ferritina y la coagulación eran normales. La serología de VHA, VHB, VHC, VEB, VIH, CMV y herpes, así como los autoanticuerpos, fueron negativos. La alfafetoproteína en suero era de 1.393 ng/ml.
La ecografía y la TC abdominales presentaron cambios de hepatopatía difusa y una lesión focal mal definida en el lóbulo hepático derecho, trombosis de la vena porta, esplenomegalia y pequeña cantidad de ascitis. Una PAAF de la lesión hepática fue positiva para hepatocarcinoma. Posteriormente, se realizó una arteriografía con inyección de lipiodol, observándose una captación difusa del mismo, siendo compatible con hepatocarcinoma multicéntrico. Un mes después, el paciente reingresó por encefalopatía hepática y deterioro de la función renal falleciendo en 5 días.
La ciclosporina A es un inmunosupresor que actúa directamente sobre los linfocitos de modo específico y reversible, y a diferencia de otros inmunosupresores, no inhibe la hematopoyesis ni altera la función de los fagocitos. Los efectos secundarios son generalmente dependientes de la dosis y responden a la disminución de la misma. Los más frecuentes son hipertricosis, deterioro de la función renal y hepática, temblores, hipertensión arterial, hipertrofia gingival, trastornos gastrointestinales y sensación de quemazón en manos y pies. Mucho menos frecuentes son hipercaliemia, hipomagnesemia, hipercolesterolemia, parestesias y convulsiones, alteraciones menstruales y alteraciones hematológicas. Se ha observado que los pacientes con trasplante renal y tratamiento inmunosupresor tienen aumentada la prevalencia de neoplasias, siendo las más frecuentes los tumores cutáneos, seguidos por los linfomas, tumores pulmonares y genitourinarios1-3. Los tumores gastrointestinales4,5 (colon, estómago, esófago y canal anal), son menos frecuentes. Hasta la fecha, no han sido publicados casos de hepatocarcinomas asociados al uso de ciclosporina.
Los principales factores de riesgo para desarrollar neoplasias de novo son el tiempo de seguimiento2,3,6 y el grado de inmunosupresión6. Asimismo, el sexo masculino2 y una edad superior de 40 años en el momento del trasplante2 también parecen ser factores de riesgo. Por otra parte, el tratamiento inmunosupresor acelera el crecimiento de neoplasias preexistentes7.
Los pacientes tratados con ciclosporina A no parecen tener mayor riesgo de desarrollar neoplasias que los tratados con otros inmunosupreso res1-3,8, solos o combinados. Sin embargo, con ella los tumores aparecen con mayor rapidez8.
En el caso que describimos, el paciente desarrolló a los 26 meses de realizado el trasplante renal un hipernefroma y a los 36 meses un hepatocarcinoma. Consideramos que la ciclosporina A, además de favorecer la aparición de estos dos tumores, fue la responsable del rápido crecimiento del hepatocarcinoma y del rápido desenlace fatal del paciente.
