Sr. Director: Es bien conocida la potencial capacidad de provocar daño hepático de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) en grado variable, desde pequeñas elevaciones de las enzimas hepáticas hasta cuadros graves de hepatonecrosis aguda y/o colestasis1. La incidencia comunicada resulta globalmente baja si se tiene en cuenta la enorme difusión de prescripción de este grupo terapéutico2. La nimesulida es un AINE comercializado en España en 1997, cuya molécula deriva del grupo de la sulfonanilida, con una acción inhibidora selectiva de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2), lo que le proporciona un potente efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético3. Su perfil farmacodinámico reduce los efectos secundarios gastrointestinales, y aunque se había observado la posibilidad de provocar leves alteraciones analíticas hepáticas, no es hasta 1998 cuando se implica en fenómenos de hepatotoxicidad con la comunicación de seis casos de hepatitis aguda bien documentados4. Recientemente, se han publicado los tres primeros casos acontecidos en España5; no obstante, queremos reseñar la comunicación de una serie de 12 casos de toxicidad hepática por nimesulida, ocurridos en Argentina entre 1986 y 1996, al XXII Congreso Nacional de la Asociación Española para el Estudio del Hígado de 19976.
Caso clínico. Mujer de 22 años, gestante de 5 semanas, con antecedentes de asma extrínseca por alergia a ácaros y pólenes, y hepatitis A. Niega consumo de alcohol. Tres años antes había sido estudiada en el servicio de hematología por macrocitosis sin causa aparente, recibiendo tratamiento con ácido fólico. Ingresa por cuadro de malestar abdominal, náuseas y vómitos bilioalimenticios y sensación de malestar general, instaurándose a las 24 h tinte amarillento de piel y orinas colúricas. En la anamnesis se recogió el antecedente de ingesta de nimesulida, 100 mg/12 h, durante 5 días, prescrita por un esguince de tobillo, 4 semanas antes. La exploración física no fue relevante salvo la constatación de ictericia cutaneomucosa sin megalias ni dolor en la palpación abdominal. El servicio de ginecología confirmó su embarazo tras la exploración, test enzimático de detección de HCG en orina y hallazgos ecográficos. La analítica evidenció normalidad hematimétrica y de la coagulación, con elevación de AST: 298 U/l; ALT: 635 U/l; GGT: 255 U/l; FA: 309 U/l y bilirrubina total: 4,7 mg/dl, a expensas de la fracción directa. El resto de parámetros bioquímicos, incluyendo estudio férrico, ceruloplasmina y alfa-1-antitripsina, fueron normales, así como los anticuerpos antinucleares, antimitocondriales, antimúsculo liso y anti-LMK. Los marcadores virales VHB y VHC, incluido ARN por PCR, resultaron también negativos, del mismo modo que el estudio serológico frente a CMV, VEB y VHS I y II. La ecografía abdominal no presentó hallazgos patológicos. La evolución clínica fue favorable, normalizándose transaminasas y bilirrubina en 10 días y persistiendo una GGT de 141 U/l que resultó normal al mes del ingreso. El embarazo de la paciente evolucionó sin incidencias clínicas relevantes, llegando a término con un posterior parto eutócico.
Durante el embarazo se pueden reconocer distintos tipos de hepatopa tías, algunas directamente relacionadas con la gestación, otras existentes previamente y otras que aparecen de forma intercurrente, como hepatitis virales o tóxicas, colecistitis y colelitiasis o síndrome de Budd-Chiari. En nuestro caso se estableció el diagnóstico diferencial con la hiperémesis gravídica, entidad que aparece en el primer trimestre del embarazo, pero se descartó dada la falta de correlación clínica y analítica, no considerándose otros cuadros propios de la gestación, tales como la colestasis intrahepática, la esteatosis aguda, la hepatopatía asociada a preeclam psia y eclampsia o el síndrome. HELLP, por ser propios de estadios más avanzados de la gestación7. El control del embarazo de la paciente que nos ocupa se realizó sin que apareciesen nuevas manifestaciones clínicas o analíticas de afectación hepática.
La incidencia de hepatotoxicidad farmacológica durante el embarazo no parece diferir de la observada en el resto de la población, aunque en teoría podría ser más frecuente o grave ya que está disminuido el aclaramiento hepático y hay inhibición de la función excretora8.
Descartada la relación con la gestación, así como otras posibles causas de hepatitis aguda, tales como la etiología viral, alcohólica, autoinmune, metabólica y patología biliar, la asociación con nimesulida se basó en la relación temporal entre la ingesta del fármaco y la aparición de la hepatitis, la especificidad del cuadro con casos similares de hepatotoxicidad descritos en la bibliografía y la remisión del proceso con la interrupción del fármaco, no considerándose su readministración.
En las dos series publicadas4,5, los casos incidieron fundamentalmente en mujeres con una edad media de 60 años (rango: 39-81), predominando un cuadro de hepatitis aguda colestásica que remitió entre 8 y 120 días después de su aparición. En los dos únicos casos que afectaron a varones, se presentó un daño colestásico intrahepático grave, habiéndose apuntado la posibilidad de diferentes patrones lesivos asociados al sexo4.
En cuanto al mecanismo lesional, y como ocurre en la mayoría de las reacciones hepáticas adversas por AINE9, parece corresponder a un mecanismo idiosincrásico de tipo metabólico dependiente del paciente, que aparece tras un período variable de exposición al tóxico por la existencia de vías metabólicas aberrantes10. No obstante también se han observado signos de hipersensibilidad en dos de los casos descritos4,5 en probable relación con la molécula sulfonanilida de la nimesulida, que provocaría una reacción alérgica similar a la dapsona o la sulfapiridina4.
Con la comunicación de nuestra experiencia con este nuevo antiinflamatorio, y a pesar de que se trate de una reacción adversa muy infrecuente, consideramos que una monitorización adecuada permitiría predecir y objetivar la hepatotoxicidad de fármacos de reciente introducción en el arsenal terapéutico.
