La invaginación intestinal (II) se produce por la introducción de un segmento entérico, que es generalmente proximal (intususceptum), en la luz de un segmento contiguo (intususcipiens). El desplazamiento concomitante del mesenterio del segmento telescopado puede producir, además de la obstrucción del tránsito, un compromiso de la vascularización que puede derivar en una isquemia intestinal. La II ileo-cólica es infrecuente en adultos (5%), en los que constituye una causa infrecuente de obstruccio¿n mecánica (1-5%)1.
Presentamos el caso de un varón de 20 años que fue atendido en urgencias por rectorragias y dolor abdominal en el flanco derecho de un día de evolución. En la exploración se evidenciaba distensión y timpanismo, con dolor y defensa a la palpación en la fosa iliaca derecha. En la analítica sanguínea destacaban 15.640×109/l leucocitos con neutrofilia, y en la radiografía abdominal dilatación de asas de intestino delgado con ausencia de gas distal. En la ecografía y tomografía computarizada (TC) abdominales realizadas posteriormente fue evidenciada una II ileo-cólica secundaria a lipoma de válvula ileocecal que producía obstrucción intestinal (fig. 1A y B), motivo por el que le fue indicada cirugía urgente. En la laparoscopia exploradora, en la que se localizó la invaginación y tras maniobras de desinvaginación infructuosas, fue realizada una colectomía derecha con anastomosis término-lateral mecánica extracorpórea (fig. 1C y D). El paciente no presentó complicaciones postoperatorias, siendo dado de alta a los 7 días de la intervención. El estudio histopatológico evidenció una invaginación ileo-cólica con isquemia transmural ileal secundaria a divertículo de Meckel (DM).
A. Imagen ecográfica «en diana» en un corte transversal: anillos hipoecogénicos (asterisco blanco) e hiperecogénicos (asterisco negro) paralelos entre sí. B. Corte coronal de TC: tumoración de 43mm hipodensa en el ápex de la invaginación compatible con lipoma de la válvula ileocecal (flecha blanca). C. Imagen de la cirugía laparoscópica de la invaginación ileo-cólica. D. Imagen extracorpórea de la invaginación ileo-cólica.
La II fue descrita por Barbette (1674), y posteriormente denominada como tal por Hunter (1789). En función de su localización las II se dividen en: entero-entéricas, entero-cólicas (ileo-cólicas si la cabeza de la invaginación está en el íleon, y en ileo-cecales si la cabeza de invaginación se sitúa en el ciego o en la propia válvula), y colo-cólicas2. A diferencia de los niños, en adultos el 70-90% de los casos son secundarios a una lesión intraluminal que actúa como cabeza de invaginación3. Estas son en un 20-50% de origen maligno, variando su frecuencia según la localización (70% en colo-cólicas, frente a 31% de las enterales)4. La presencia de un DM como causa de invaginación ileo-cólica en adultos es infrecuente5, ya que al localizarse este a 60-80cm de la válvula ileo-cecal requieren un segmento intususceptum muy extenso para su aparición. El DM es la malformación congénita más frecuente del tracto gastrointestinal (1-4%), pero solo en un 16% de los portadores se producen complicaciones asociadas. La más frecuente es la hemorragia digestiva, que suele aparecer en niños. La triada clínica característica de la II en ellos (dolor abdominal, masa palpable y rectorragia) no aparece tan frecuentemente en adultos6, que en su mayoría comienzan con una clínica subaguda/crónica de dolor abdominal y/o con síntomas de obstrucción intestinal. Otras complicaciones posibles, pero menos frecuentes, del DM son la diverticulitis, la torsión o la perforación7. La ecografía abdominal es diagnóstica en el 60% de los casos de II5, y en ella es posible objetivar la imagen característica «en diana» en un corte transversal, y el signo del «pseudorriñón» en el corte longitudinal (múltiples capas delgadas, paralelas, hipoecoicas y ecogénicas)3. La TC es la prueba diagnóstica de elección3 al permitir localizar la invaginación y filiar su etiología. Además, es útil para la detección de complicaciones derivadas, como la isquemia o la perforación intestinal.
La cirugía es el tratamiento de elección de la II entero-cólica del adulto, y consiste en la resección, con o sin desinvaginación previa, del segmento afecto1. La desinvaginación evita la resección de largos segmentos intestinales, pero puede derivar en perforaciones diferidas o en la diseminación tumoral por las maniobras realizadas2. Por este motivo solo está indicada tras descartar malignidad y comprobar la viabilidad de los tejidos. De no cumplirse los 2 requisitos, o en caso de imposibilidad técnica, el tratamiento de elección es la resección en bloque. La cirugía urgente debe plantearse ante un cuadro de oclusión intestinal, deterioro clínico del paciente, y cuando se sospecha isquemia o perforación intestinal. En caso contrario la intervención puede diferirse para realizar una colonoscopia5, y plantear una estrategia quirúrgica adecuada que facilite un abordaje laparoscópico posterior. Sin embargo, a pesar de las ventajas asociadas a su uso, el empleo de la laparoscopia en la II entero-cólica del adulto es prácticamente anecdótico, con 8 casos descritos en la literatura actual (tabla 1). En la mayoría de ellos se realizó con éxito la reducción laparoscópica previa a la resección, siendo la colectomía derecha con anastomosis extracorpórea la técnica más empleada. En ninguno de los casos se requirió conversión a cirugía abierta y los postopearatorios fueron favorables en todos los casos.
Invaginaciones enterocólicas tratadas por vía laparoscópica
| Estudio | Edad | Sexo | Tipo II | Desinvaginación laparoscópica Intento/éxito | Tipo resección | Etiología |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Park et al. (2001)8 | 39 | Hombre | IIC | Sí/sí | No resección | Lipoma ileal |
| McKay (2006)4 | 63 | Hombre | IICE | No/no | CD | Lipoma válvula ileal |
| Siow y Mahendran (2013)1 | 25 | Hombre | IIC | Sí/sí | CD | Sospecha colitis tifoidea |
| 24 | Mujer | IIC | Sí/sí | CD | Placas de Peyer ileales | |
| Saito et al. (2013)3 | 31 | Hombre | IICE | Sí/sí | Enterotomía y resección | Lipoma válvula ileocecal |
| Chen y Wu (2013)6 | 39 | Hombre | IIC | Sí/no | CD (SILS) | Lipoma ileal |
| Elm’hadi et al. (2015)9 | 30 | Mujer | IICE | No/no | CD | Adenocarcinoma ciego |
| Yang et al. (2016)10 | 31 | Hombre | IICE | Sí/sí | Apendicectomía | Linfoma B válvula ileo-cecal |
CD: colectomía derecha; IIC: invaginación ileo-cólica; IICE: invaginación ileo-cecal; SILS: single-incision laparoscopic surgery (cirugía laparoscópica con incisión única).
En nuestra opinión, dado que un abordaje laparoscópico permite una exploración completa de la cavidad peritoneal (confirma el diagnóstico y descarta complicaciones derivadas) y además permite una recuperación postoperatoria precoz3, este debe ser considerado como primera opción terapéutica en la II entero-cólica del adulto, siempre y cuando las características del paciente y el grado de dilatación intestinal lo permitan.
