El término hemobilia representa cualquier sangrado gastrointestinal originado en el árbol biliar1. Su etiología es muy variada y determina el tratamiento. Actualmente, la mayoría de los casos son secundarios a lesiones traumáticas accidentales o iatrogénicas2. Los trastornos vasculares, como los pseudoaneurismas arteriales, constituyen una causa infrecuente. A continuación presentamos 2 casos de hemobilia secundaria a pseudoaneurismas de la arteria cística, asociados a sendos cuadros de colecistitis aguda.
Varón de 74 años con dolor abdominal en el hipocondrio derecho asociado a fiebre, hematemesis y melenas. Analíticamente destacaba elevación de amilasa, lipasa y parámetros de colestasis. Se realizó endoscopia digestiva alta que objetivó un sangrado procedente de la papila duodenal. Mediante angio-TC se evidenció una lesión pseudoaneurismática de 2cm adyacente al infundíbulo vesicular, con un gran cálculo apoyándose en dicha región (fig. 1), además de signos de colecistitis aguda. Presentaba una variante de la anatomía vascular; una arteria hepática común con nacimiento en la arteria mesentérica superior dividiéndose en 3 ramas antes del hilio hepático. Posteriormente se realizó una arteriografía que visualizaba la lesión pseudoaneurismática, sin que fuera posible identificar la arteria nutricia del pseudoaneurisma, imposibilitando su embolización. Finalmente, se practicó cirugía con abordaje laparoscópico evidenciándose colecistitis aguda con sangrado activo intravesicular que obligó a la conversión a colecistectomía abierta. Presentaba un gran cálculo de 3×2cm en el infundíbulo vesicular apoyado sobre la pared vesicular, erosionando el pseudoaneurisma anteriormente descrito.
Mujer de 74 años con dolor abdominal en el hipocondrio derecho, fiebre y desarrollo de melenas con anemización durante su hospitalización. Presentaba elevación de enzimas de citolisis y colestasis. La ecografía de abdomen reveló una colecistitis aguda con contenido ecogénico en la luz vesicular y dilatación de la vía biliar intrahepática. La endoscopia digestiva alta mostraba coágulos en la 2.ª porción duodenal procedentes de la papila. Se realizó CPRE extrayéndose coágulos de la vía biliar principal. La angio-TC evidenció una colecistitis aguda y una lesión pseudoaneurismática dependiente de la arteria cística, sin signos de sangrado activo, aunque con contenido hiperdenso intravesicular sugestivo de sangrado intraluminal (fig. 2). Finalmente, se realizó colecistectomía laparoscópica confirmándose la existencia de colecistitis aguda con un gran coágulo y 2 cálculos de 2cm intravesiculares.
Ambos pacientes evolucionaron favorablemente sin volver a presentar sangrado digestivo.
Los trastornos vasculares constituyen una causa infrecuente de hemobilia. Los aneurismas o pseudoaneurismas se encuentran mayoritariamente al nivel de la arteria hepática o alguna de sus ramas3. Los casos de hemobilia provocados por trastornos vasculares de la arteria cística son muy raros y ocurren generalmente tras algún traumatismo iatrogénico, como la colecistectomía laparoscópica4. Los pseudoaneurismas no traumáticos de la arteria cística son excepcionales y generalmente se deben a procesos inflamatorios de la vesícula biliar que, por vecindad, generan lesiones vasculares pudiendo fistulizar hacia la vesícula biliar. El proceso inflamatorio daña la adventicia vascular y provoca trombosis de los vasa vasorum, debilitando la pared del vaso. Otro mecanismo implicado es la erosión ejercida directamente por grandes cálculos que pueden apoyarse sobre la arteria cística5,6.
Los métodos diagnósticos a emplear en estos casos dependerán del estado hemodinámico del paciente. Siempre que se mantenga estable, la primera exploración a realizar es la endoscopia digestiva alta, que permitirá descartar otro origen del sangrado digestivo, así como comprobar signos de sangrado a través de la papila. No obstante, no permite ninguna maniobra terapéutica sobre el origen del sangrado y puede resultar negativa si este es intermitente6.
La angio-TC tiene gran utilidad porque, además de poder visualizar lesiones que actúen como foco del sangrado, identifica extravasación de contraste si este es suficientemente importante7.
El método más importante en casos de hemobilia con presencia demostrada (generalmente por angio-TC) o sospechada de sangrado activo es la angiografía, sobre todo por su capacidad terapéutica mediante embolización selectiva del vaso sangrante3. Cada vez son más los autores que consideran la embolización como el gold standard como tratamiento inicial de hemobilias en las que se demuestre sangrado activo, especialmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico6,7. No obstante, la naturaleza intermitente del sangrado, la presencia de placas de ateroma, la tortuosidad vascular, o la existencia de variantes anatómicas (como en el primer caso), pueden hacer infructífero un intento de embolización2. A diferencia de los casos de hemobilia procedentes de ramas de la arteria hepática, donde la tasa de éxito de la embolización es razonablemente alta (llegando incluso al 100%)8, en los pseudoaneurismas de la arteria cística la tasa de éxito es menor (40%)7. Generalmente, se debe extirpar la vesícula biliar tras la embolización de la cística por el riesgo de isquemia vesicular, si bien se han reportado algunos casos que obvian la colecistectomía con buenos resultados7.
A pesar de la posibilidad de tratamiento angiográfico, la mayoría de los autores consideran la colecistectomía laparoscópica con ligadura de la arteria cística como tratamiento de elección. La situación del paciente o la dificultad técnica pueden obligar a la conversión o al abordaje abierto de entrada.
En conclusión, el tratamiento de elección es la colecistectomía con ligadura de la arteria cística, preferiblemente laparoscópica, aunque el tratamiento angiográfico constituye una alternativa ideal para pacientes de alto riesgo quirúrgico con estabilidad hemodinámica.
