La colangitis piógena recurrente (CPR) o colangiohepatitis oriental es una enfermedad caracterizada por la infección crónica y la formación de cálculos en la vía biliar, fundamentalmente intrahepática. Es muy común en los países del sudeste asiático, especialmente en China y Taiwan. Esta enfermedad está siendo descrita cada vez con mayor frecuencia en Estados Unidos y otros países occidentales, como consecuencia de la migración de ciudadanos procedentes de esas áreas. Presentamos un caso autóctono y revisamos las características clínicas y las opciones terapéuticas.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Varón de 46 años, de raza blanca, sin historia familiar o personal de enfermedad hepática, que fue remitido para estudio por episodios recurrentes y autolimitados de dolor en hipocondrio derecho, acompañado en ocasiones de fiebre, desde hacía 10 años. La exploración física y los estudios analíticos fueron normales. La ecografía y la tomografía axial computarizada (TAC) abdominales pusieron de manifiesto una dilatación segmentaria y litiasis de los conductos biliares del árbol hepático izquierdo (fig. 1). La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) confirmó la dilatación de las ramificaciones del lóbulo hepático izquierdo con imágenes periféricas en «cabeza de flecha» y numerosos cálculos en su interior, siendo normales la vesícula, el conducto cístico, la vía biliar principal y la vía pancreática (fig. 2). El estudio de un aspirado biliar obtenido durante esta exploración fue negativo para cristales de colesterol o bilirrubinato cálcico, así como para parásitos, y su cultivo fue negativo. Las serologías para fasciola hepática, virus B, virus C y VIH fueron también negativas. Se estableció el diagnóstico de colangitis piógena recurrente y el paciente fue seguido clínicamente, sin tratamiento, debido a su excelente estado general y la ausencia de síntomas o alteraciones analíticas en ese momento. Nueve meses después del diagnóstico presentó un nuevo episodio de dolor en hipocondrio derecho y fiebre (38,5 °C), que no mejoró con tratamiento antibiótico con ciprofloxacino, por lo que se decidió el ingreso del paciente iniciándose tratamiento con piperacilina-tazobactan con excelente respuesta. Los hemocultivos obtenidos al ingreso fueron negativos y las únicas alteraciones analíticas eran GGT 215 U/l, GPT 43 U/l y fosfatasa alcalina 360 U/l. Una nueva CPRE confirma los mismos hallazgos que la previa, desestimándose la realización de esfinterotomía endoscópica debido a la ausencia de litiasis extrahepática y la localización exclusivamente intrahepática de los mismos, que haría muy poco probable su extracción completa. Se aconseja en este momento tratamiento quirúrgico, observando en el acto operatorio una atrofia del lóbulo hepático izquierdo con hipertrofia compensadora del lóbulo hepático derecho. Se realiza hepatectomía izquierda comprendiendo los segmentos II, III y IV, conservándose el segmento I, que durante la sección quirúrgica se aprecia que es macroscópicamente normal. Se realiza, asimismo, una colecistectomía profiláctica. El estudio anatomopatológico evidenció como elemento más llamativo la intensa dilatación de los conductos biliares, tanto intrahepáticos como extrahepáticos, ocupada por numerosos cálculos de color negruzco y superficie irregular, el mayor de 2,5 cm, con erosión del epitelio biliar y cambios reactivos del parénquima circundante, concordante con colangitis piógena recurrente (fig. 3). En la colangiografía trans-Kher postoperatoria se descubrieron tres estenosis focales, segmentarias, del árbol intrahepático derecho, que no se habían observado en las colangiografías preoperatorias, probablemente debido a un relleno insuficiente por paso preferente del contraste a los conductos izquierdos marcadamente dilatados, que fueron tratadas mediante dos sesiones de dilatación percutánea trans-Kher con balón de angioplastia, con buena respuesta. La evolución clínica posterior ha sido favorable, encontrándose el paciente asintomático, activo laboralmente y con normalidad analítica en los 14 meses transcurridos desde la retirada del tubo de Kher.
DISCUSIÓN
La colangitis piógena recurrente, colangiohepatitis oriental o enfermedad de los cálculos pigmentarios intrahepáticos es una enfermedad crónica caracterizada por brotes recurrentes de colangitis debidos a la estasis biliar causada por la presencia de cálculos y la dilatación de la vía biliar, fundamentalmente intrahepática. Se presenta de forma endémica en los países del sudeste asiático, especialmente China, Taiwan y Hong Kong, representando en este último la primera causa de dolor abdominal en los servicios de urgencia1. Debido a los patrones migratorios, esta enfermedad está siendo identificada con creciente frecuencia en los Estados Unidos y otros países occidentales, estando constituidas la gran mayoría de las series publicadas en estos países por emigrantes asiáticos, aunque ha sido descrita en la población autóctona de Estados Unidos, México, América Central, Sudamérica, Sudáfrica, Italia y Australia2-7. En la búsqueda que hemos efectuado en las bases de datos MEDLINE e Índice Médico Español no encontramos ningún caso publicado en nuestro país.
La patogenia de esta enfermedad está muy debatida, aunque se ha relacionado con diversos factores: infección por microorganismos entéricos, infestación por Clonorchis sinensis y otros parásitos, factores genéticos, malnutrición y disfunción del esfínter de Oddi. Se cree que la infección biliar desempeña un papel clave en la génesis de los cálculos a través de la formación de bilirrubina no conjugada, la cual precipita como bilirrubinato cálcico, dando lugar a la formación de cálculos pigmentarios8. Sin embargo, los cálculos están ausentes en aproximadamente el 20% de los pacientes y en un 3-10% de los casos se describe la presencia de cálculos de colesterol9, en lugar de los característicos cálculos pigmentarios. Mayor controversia existe con relación a si la infestación por parásitos, fundamentalmente Ascaris lumbricoides y Clonorchis sinensis, desempeña un papel causal o se trata de un hallazgo incidental, apoyando esta última posibilidad la rareza de la infestación por Clonorchis sinensis en Taiwan, donde la incidencia de CPR es alta.
Se ha sugerido que factores genéticos, como una anómala comunicación o dilatación de los conductos intrahepáticos, en colaboración con factores ambientales: dieta hipoproteica, pobres condiciones higienicosanitarias, infestación por parásitos, etc., darían lugar a la estasis biliar que predispondría a estos individuos al desarrollo de infecciones recurrentes del árbol biliar8 y consiguientemente, por los mecanismos reseñados, a la formación de cálculos pigmentarios. Secundariamente, la erosión del epitelio biliar y la fibrosis secundaria a los repetidos brotes de colangitis serían los causantes de las estenosis biliares, lo cual explicaría que sólo se encuentren en el 10 al 30% de los pacientes10,11, según distintas series, dependiendo probablemente del estado evolutivo de la enfermedad.
Otros autores tratan de explicar de una forma diferente el origen de la estasis biliar. Así, Khuroo et al realizaron manometría del esfínter de Oddi y encontraron una predominancia de ondas fásicas retrógradas, comparado con el grupo control, sugiriendo que esto podría causar un retraso en el flujo biliar y favorecer la infección, lo que les lleva a recomendar la realización rutinaria de esfinterotomía endoscópica o esfinteroplastia quirúrgica en estos pacientes12.
Clínicamente se manifiesta como episodios recurrentes de dolor abdominal, fiebre e ictericia. En casos graves se ha descrito el desarrollo de abscesos hepáticos múltiples, cirrosis biliar secundaria, trombosis portal y pancreatitis. Se ha comunicado, asimismo, en estos pacientes una incidencia aumentada de colangiocarcinoma13.
El diagnóstico diferencial es limitado: enfermedad de Caroli, colangitis esclerosante primaria, quistes de colédoco y enfermedad litiásica habitual en Occidente. La enfermedad de Caroli presenta las características dilataciones saculares de la vía biliar intrahepática, ausentes en la CPR, y suele existir historia familiar de la enfermedad. La colangitis esclerosante primaria se presenta como un cuadro crónico de colostasis intrahepática, con desarrollo progresivo de prurito e ictericia, siendo infrecuentes los brotes recurrentes de colangitis14, que constituye la manifestación fundamental de la CPR; por otra parte, la presencia de una extensa litiasis intrahepática constituye un criterio de exclusión de esta enfermedad15. La enfermedad litiásica observada en Occidente se localiza fundamentalmente en la vesícula y, en ocasiones, la vía biliar extrahepática, no asociándose a estenosis y siendo infrecuentes los cálculos intrahepáticos.
La ecografía es la técnica diagnóstica inicial de elección ya que permite demostrar la dilatación de los conductos biliares y la presencia de cálculos intraductales, así como descartar otras causas de sepsis biliar. Su mayor inconveniente es que cuando los cálculos son pequeños o amorfos, con frecuencia formando auténticos moldes dentro del árbol biliar, puede estar ausente la típica señal hiperecoica con sombra acústica posterior e incluso puede ser difícil de identificar la dilatación ductal16. La tomografía axial computarizada (TAC) abdominal evita estos inconvenientes y define más completamente la extensión de la enfermedad, fundamental para planear la resección hepática, así como la presencia de abscesos hepáticos y bilomas, por lo que se considera la técnica no invasiva de elección17. La imagen característica es una dilatación ductal central con afilamiento abrupto periférico, con predilección por el segmento lateral del lóbulo izquierdo, pudiendo observarse también refuerzo de la pared ductal, múltiples defectos de repleción de elevada atenuación, atrofia segmentaria y neumobilia18. La colangiografía directa, mediante CPRE o por vía percutánea, es la técnica más segura para definir la anatomía ductal, proporcionando una adecuada visualización de las estenosis, los cálculos y la ectasia ductal. La CPRE es de elección, ya que permite la realización de terapéutica endoscópica, que puede ser altamente resolutiva cuando la afectación es predominantemente extrahepática. La imagen colangiográfica característica es la dilatación ductal, con múltiples defectos de repleción en su interior, que terminan con un afilamiento agudo periférico, dando lugar a la imagen en «cabeza de flecha», que se considera muy sugestiva de esta entidad19. La colangiopancreatografía mediante resonancia magnética es una nueva técnica no invasiva que permite una visualización directa del sistema biliopancreático y que no requiere la administración intravenosa o intraductal de contraste, y es una alternativa a las técnicas invasivas20.
El tratamiento de los episodios agudos de colangitis consiste en la instauración precoz de tratamiento antibiótico de amplio espectro. Una vez resuelta la fase aguda los objetivos del tratamiento son la completa eliminación de los cálculos del árbol biliar, así como la corrección de la estasis biliar para prevenir la nueva formación de cálculos1,2. En aquellos pacientes con enfermedad claramente asimétrica, con afectación exclusiva o preferente de un lóbulo o varios segmentos, como sucedía en el caso presentado, la resección de los segmentos afectados puede ser curativa21. Esta situación es relativamente frecuente en esta enfermedad, puesto que tiende a producir una afectación marcadamente asimétrica, generalmente afectando inicialmente o de forma preferente el lóbulo hepático izquierdo. Incluso en estos casos debe seguirse la evolución de los pacientes, puesto que se ha descrito la progresión de la enfermedad al lóbulo derecho. El manejo de los pacientes con enfermedad bilateral es mucho más complejo y difícil que los casos en que la afectación es unilateral o focal. En estos casos es extremadamente difícil eliminar todos los cálculos intrahepáticos, por lo que es sumamente importante mantener un acceso permanente al árbol biliar para extraer instrumentalmente por vía percutánea los cálculos persistentes tras la cirugía y para la dilatación de las estenosis. La hepatoyeyunostomía en Y de Roux con creación de un estoma cutáneo yeyunal permite la realización de estos objetivos y es considerada por autores con gran experiencia en CPR21 como la técnica de elección en estos casos, en los que la resección simple no es factible.
La terapéutica endoscópica es de utilidad en los casos en los que existe litiasis extrahepática, si bien los autores que propugnan un papel relevante del esfínter de Oddi en la patogenia de la enfermedad aconsejan la realización sistemática de esfinterotomía para mejorar el estasis biliar. Las técnicas de radiología intervencionista percutánea son de gran utilidad especialmente en aquellos casos en los que se ha creado un estoma cutáneo quirúrgico o son portadores temporales de un tubo de Kher. En nuestro paciente la utilización de balones de dilatación hidrostática a través de un abordaje percutáneo, aprovechando la colocación del tubo de Kher, permitió dilatar con éxito las leves lesiones estenóticas observadas en el árbol intrahepático derecho, las cuales podrían constituir el nido para la formación en el futuro, mediado por la estasis biliar consiguiente, de nuevos cálculos intrahepáticos22.
Las posibilidades de tratamiento médico son escasas, con la excepción del tratamiento antibiótico durante los episodios de colangitis. Se ha propugnado la utilización de pautas intermitentes de antibióticos, especialmente quinolonas, pero su utilidad no ha sido probada. El tratamiento con ácido ursodesoxicólico es adecuado en la minoría de pacientes con cálculos de colesterol, no habiéndose probado su utilidad en la mayoría de pacientes que no presentan este tipo de cálculos. Finalmente, en los casos refractarios, con episodios recurrentes de colangitis grave y sin adecuada respuesta a las terapias expuestas, el trasplante hepático es una opción válida.
Pensamos, como reflexión final, que nuestro caso ilustra cómo la colaboración entre gastroenterólogos, cirujanos digestivos y radiólogos intervencionistas ha permitido el tratamiento con éxito de una compleja enfermedad excepcional en nuestro medio.
BIBLIOGRAFÍA
