El rituximab (RTX) es un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que se utiliza como terapia biológica en los síndromes linfoproliferativos crónicos de estirpe B. La mayoría de las reacciones adversas descritas son debidas a la infusión del medicamento, trastornos hematológicos, fiebre, náuseas, astenia, hipotensión y cefalea. Pero hay que hacer especial mención a los pocos casos descritos de colitis asociada a su tratamiento1–3.
Se presenta el caso de un varón de 55 años, diagnosticado de linfoma no Hodgkin de células del manto, estadio avanzado IV-A. Recibió tratamiento con quimioterapia intensificada, trasplante de precursores hematopoyéticos autólogo y tratamiento de acondicionamiento. Posteriormente, presentó progresión lenta, y recaída franca, por lo que recibió nuevo ciclo de tratamiento (gemcitabina, oxaliplatino+rituximab durante 8 ciclos), y mantenimiento con 12 dosis de RTX bimensual durante un periodo de 2 años logrando respuesta completa. Consecuentemente, presentó diarrea crónica líquida, sin rectorragia, ni dolor abdominal y con coprocultivos negativos. Se realizó colonoscopia que mostró una mucosa de colon eritematosa desde recto hasta ciego, con cierto edema y exudación, e íleon terminal eritematoso con 5 ulceraciones aisladas, cuyas biopsias mostraron colitis crónica inespecífica activa con conservación de la arquitectura glandular, e ileítis crónica inespecífica con presencia de tejido de granulación. Se pautó tratamiento sintomático con loperamida. Tras la suspensión de RTX, a los 4-5 meses se realizó colonoscopia, que seguía mostrando una colitis segmentaria, con ciego y válvula ileocecal con úlceras mucosas con estenosis fibrosa, que permitía ver íleon distal, endoscópicamente normal (fig. 1), cuyas biopsias fueron concluyentes de colitis crónica activa con leve actividad y fragmentos necróticos fibrino-leucocitarios, sugestivos de colitis asociada a fármacos (RTX). Ante la confirmación del diagnóstico, y la persistencia de la diarrea, aunque en menor cuantía, se instauró tratamiento con mesalazina, con lo que el paciente presentó mejoría clínica.
Este caso muestra una reacción paradójica del RTX poco frecuente, pero que puede llegar a ser grave, especialmente en pacientes con inmunosupresión. El RTX ha llegado a ser utilizado como potencial tratamiento de los pacientes con colitis ulcerosa (CU) no respondedores al tratamiento con corticoesteroides. El primer ensayo clínico realizado, limitado por el escaso número de pacientes, mostró una posible respuesta a corto plazo que no se mantuvo, y sin un efecto significativo sobre la inducción de la remisión en la CU moderadamente activa4.
Por otra parte, existe una revisión que muestra los pocos casos descritos de desarrollo de CU tras tratamiento con RTX. La clínica descrita es diarrea acuosa o sanguinolenta, que se inicia varios días o incluso varias semanas después del inicio de RTX5. El tratamiento se basa en la interrupción del tratamiento con RTX, tratamiento convencional de la CU o incluso cirugía1,3,5.
Recientemente, se han descrito varios efectos adversos paradójicos consistentes en colitis en pacientes bajo tratamiento con las nuevas terapias inmunológicas (inmunoterapia) para distintas enfermedades, como el cáncer de pulmón, de colon, melanoma,... lo que podría mostrar el aspecto negativo de la manipulación del sistema inmune con estos tratamientos6. La posible etiopatogenia de estos procesos paradójicos provocados por fármacos biológicos como RTX podría ser debido a que la administración del RTX provoca una depleción de linfocitos B CD20+. En la pared intestinal, los linfocitos B y T interactúan y proporcionan la inmunorregulación de la mucosa, lo que aumenta la tolerancia inmune. Los hallazgos histopatológicos sugieren que la exacerbación de la colitis puede estar relacionada con la depleción total de los linfocitos B positivos para CD20 y en la elevada infiltración de linfocitos T en la mucosa intestinal4,5.
A modo de conclusión se quiere hacer hincapié en esta entidad tan poco descrita en la literatura médica, para que el médico sospeche esta complicación, ante la clínica representativa de una colitis, en un paciente a tratamiento con RTX, para poder instaurar las medidas terapéuticas adecuadas de forma precoz. La colitis por RTX es una identidad descrita como una complicación infrecuente por RTX. Está caracterizada por clínica de diarrea crónica sanguinolenta, que causa ulceraciones en la mucosa colónica, similar a una CU, que responden favorablemente tras la suspensión del fármaco RTX y con tratamiento con 5-aminosalicilatos y/o corticoides1–3.
