Colitis isquémica grave como presentación del síndrome por anticuerpos antifosfolípidos catastrófico

El síndrome antifosfolípido (SAF) o enfermedad de Hughes es una trombofilia autoinmune caracterizada por trombosis venosas, arteriales y/o abortos de repetición, debido a la presencia de autoanticuerpos contra las proteínas unidas a fosfolípidos de membrana celular, como son el anticoagulante lúpico, el anticuerpo anticardiolipina (aCL) y el anticuerpo anti-beta-2-glucoproteína (aß2GPI)¹. Existen formas primarias, que no se encuentran asociadas a otra enfermedad autoinmune. El síndrome antifosfolípido catastrófico (SAC) es una forma grave y rápidamente evolutiva que afecta, simultáneamente, a múltiples órganos y provoca fallo multiorgánico, siendo el compromiso microangiopático más frecuente que en el SAF clásico². El SAC representa menos del 1% de los casos, con mortalidades próximas al 50%². La presentación como colitis isquémica es muy infrecuente y, aunque su tratamiento inicial es médico, en ocasiones puede requerir tratamiento quirúrgico^2–4 (tabla 1).

Tabla 1.

Causas de isquemia en el colon

1. Arterioesclerosis

2. Estados de hipovolemia o bajo gasto:

Insuficiencia cardíaca

Arritmias

Sepsis

Hemorragia

Deshidratación

Hemodiálisis

3. Oclusión de grandes vasos (arteria mesentérica superior e inferior):

Trombosis mesentérica arterial

Trombosis venosa mesentérica

Embolia de colesterol

4. Oclusión de pequeños vasos:

Estados de hipercoagulabilidad

Déficit de proteína C

Déficit de proteína S

Déficit de antitrombina III

Mutación del gen de la protrombina 20210A

Factor V de Leyden

Síndrome anticardiolipina

Otras enfermedades hematológicas

Anemia de células falciformes

Policitemia vera

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Púrpura trombocitopénica

Vasculitis y vasculopatías

Enfermedad de Buerguer

Granulomatosis de Wegener

Displasia fibromuscular

Enfermedad de Kawasaki

Poliarteritis nodosa

Vasculitis reumatoidea

Lupus eritematoso sistémico

Arteritis de Takayasu

Otras

Amiloidosis

Lesiones por radiación

Causas yatrogénicas

Quirúrgicas

Aneurismectomía

Reconstrucción aortoilíaca

Bypass arterial coronario

Enema de bario

Colectomía con ligadura de la arteria mesentérica inferior

Bypass cólico

Colonoscopia

Operaciones ginecológicas

Aortografía lumbar

5. Obstrucciones de colon:

Tumores

Adherencias

Vólvulo

Hernia estrangulada

Diverticulitis

Invaginación

Impactación de fecaloma

6. Procesos inflamatorios intraabdominales:

Pancreatitis

7. Infecciones:

Bacterias (E. coli O157/H7)

Parásitos (Angiostrongylus costaricensis, Entamoeba hystolitica)

Virus (norovirus, virus de la hepatitis B, citomegalovirus)

8. Rotura de embarazo ectópico

9. Feocromocitoma

10. Corredores de larga distancia

11. Vuelos en aeroplano

12. Síndrome de intestino irritable

13. Estreñimiento

14. Alergia

15. Idiopática

Fuente: Montoro et al.⁴.

Se presenta el caso de un varón de 47 años con antecedentes personales de obesidad, fumador, exbebedor, HTA, dislipidemia, oclusión completa de las arterias carótida común izquierda y cerebral posterior derecha, amputación de ambos miembros inferiores por isquemia, portador de la mutación del gen 20210-protrombina y MTHFR, síndrome de hipercoagulabilidad e hiperhomocisteinemia y en estudio por sospecha de SAF. El paciente ingresa en el hospital de forma urgente por cuadro de dolor abdominal crónico reagudizado en las últimas 48 h y distensión abdominal con abolición de ruidos intestinales y signos de irritación peritoneal en la exploración clínica. En la analítica urgente destaca la presencia de leucocitosis (16500/μL) con neutrofilia (91%), trombocitopenia (85.000/μL), elevación de PCR (132 mg/l), creatinina (2,5 mg/dl) y urea (97 mg/dl) y descenso de la hemoglobina (9,8 g/dl). Presenta un rápido deterioro de su estado clínico con criterios de síndrome de disfunción multiorgánica. El angio-TC abdominopélvico mostró dilatación de colon trasverso y ciego (9 cm), hipercaptación parietal en sigma y neumatosis intestinal, con permeabilidad del tronco celiaco, arterias mesentéricas superior e inferior y renales (fig. 1). La colonoscopia urgente reveló extensas zonas de isquemia mucosa y el estudio inmunológico urgente, elevación de aCL IgM (12 MPL U/ml; positivo: >10 MPL U/ml) y fibrinógeno (583 mg/dl; normal: 200-400 mg/dl) con aß2GPI IgM negativo y test de Russel negativo. Ante la sospecha de colitis isquémica grave en el contexto de SAC, se inicia tratamiento con corticoterapia (metilprednisolona: 200 mg/día) y enoxaparina 100 mg/24 h y, secundario a la inestabilidad hemodinámica presentada, se decide intervención quirúrgica urgente, evidenciándose isquemia de todo el marco cólico e íleon distal. Se realizó pancolectomía con ileostomía de Brooke. El paciente fallece a las 24 h de la intervención quirúrgica. El resultado completo del estudio de autoinmunidad mostró, a posteriori, aumento de aCL IgG (43 GPL U/ml; positivo: >10 GPL U/ml), aß2GPI IgG (86 U/mL; positivo: >10 U/mL) y factor VIII (198,30%; normal: 50-150%). Las determinaciones de anticoagulante lúpico, plaminógeno, proteína C coagulativa, proteína S libre y total, α2-antiplasmina y antitrombina III funcional fueron negativas. La positividad de anticuerpos aCL y GP1-anti-ß2, junto a los hallazgos anatomopatológicos, que mostraron isquemia intestinal aguda-subaguda con necrosis mucosa y submucosa y trombosis en arterias de mediano calibre, confirmaron la sospecha inicial de SAC.

Figura 1.

Imagen de angio-TC abdominal en la que se observa importante dilatación del ciego (a) y del colon transverso (b). La pared del ciego presenta neumatosis (flecha 1) y existe permeabilidad de la arteria y vena mesentérica superior (flecha 2).

El SAC fue descrito por Asherson en 1992, siendo los criterios diagnósticos los reflejados en la tabla 2⁵. Es la primera manifestación del SAF en el 56,4% de pacientes sin historia previa de trombosis, pudiendo existir factores desencadenantes en el 53%, como son las infecciones, cirugías/traumatismos previos, el consumo de anticonceptivos orales o la presencia de neoplasias^2,5. El compromiso renal es el más frecuente (78%), seguido del pulmón (66%), sistema nervioso central (56%) y corazón y piel (50%)². La afectación digestiva, como puede ser síndrome de Budd Chiari, la pancreatitis y la trombosis hepática o esplénica es infrecuente, siendo excepcional la necrosis de vísceras huecas^2,6,7, como ocurrió en nuestro caso.

Tabla 2.

Criterios diagnósticos preliminares de síndrome antifosfolipídico catastrófico

1. Evidencia de afectación de tres o más órganos, sistemas y/o tejidos^*. 2. Desarrollo de las manifestaciones simultáneamente o en menos de una semana 3. Confirmación anatomopatológica de la oclusión de los vasos de pequeño calibre en por lo menos un órgano o tejido^a 4. Confirmación de laboratorio de la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (anticoagulante lúpico y/o anticuerpos anticardiolipina)^b

SAF catastrófico definitivo: − Se cumplen los cuatro criterios SAF catastrófico probable: − Se cumplen los cuatro criterios, excepto la afectación de solo dos órganos, sistemas y/o tejidos. − Se cumplen los cuatro criterios, excepto la ausencia de confirmación de laboratorio separada, al menos, seis semanas, debido a la muerte precoz de un paciente al cual no se le habían detectado los anticuerpos antifosfolipídicos antes del episodio catastrófico − Presencia de los criterios 1, 2 y 4 − Presencia de los criterios 1, 3 y 4 y desarrollo del tercer episodio trombótico después de una semana pero antes de un mes, pese a la anticoagulación

*

Generalmente, evidencia clínica de oclusión vascular confirmada por técnicas de imagen, cuando sea apropiado. La afectación renal se define como un aumento del 50% de la creatinina plasmática, hipertensión sistémica grave (>180/100 mmHg) y/o proteinuria (>500 mg/24 h).

a

Para la confirmación anatomopatológica, deben estar presentes signos de trombosis aunque, en ocasiones, puede coexistir una vasculitis.

b

Si el paciente no había sido diagnosticado previamente de SAF, la confirmación de laboratorio requiere que la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos sea detectada en dos o más ocasiones separadas, al menos, seis semanas (no necesariamente en el momento del accidente trombótico), de acuerdo con los criterios preliminares propuestos para la clasificación del SAF definitivo.

Fuente: Cervera et al.⁵.

En el caso que se expone, existía historia previa de trombosis y afectación colónica (colitis isquémica fulminante), diferenciándose de las publicaciones previas², asociando insuficiencia renal aguda, fallo cardíaco agudo y manifestaciones cutáneas. El diagnóstico fue de SAC definitivo al cumplir los 4 criterios clínicos indicados y las alteraciones analíticas y anatomopatológicas. El régimen terapéutico óptimo del SAC es incierto, no existiendo un consenso al respecto^7,8. La asociación de heparina intravenosa, altas dosis de corticoides iv, inmunoglobulinas y plasmaféresis es considerada la base del tratamiento (nivel de evidencia II), reduciendo la mortalidad del 50 al 30%⁸. En nuestro caso, no se inició plasmaféresis debido al rápido deterioro multiorgánico. Las indicaciones de cirugía son las de cualquier caso de colitis isquémica: hemorragia masiva, perforación o colitis fulminante. La extensión de la resección depende de la distribución de las lesiones, evitándose las anastomosis primarias por riesgo de dehiscencia de sutura. Casos especiales incluyen la pancolitis fulminante, como este caso, requiriéndose de una colectomía total con ileostomía². El 44% de los pacientes del registro SAC fallecieron, siendo el compromiso cerebral la causa principal de muerte, seguida por la afectación cardíaca y sepsis, este último considerado factor de riesgo independiente^3,9.