El tratamiento triple con omeprazol, amoxicilina y claritromicina durante 7–10 días es la terapia recomendada en la infección por Helicobacter pylori1. En los últimos años hemos sido testigos de la progresiva disminución de la eficacia de este esquema terapéutico con tasas de erradicación que han descendido hasta valores inaceptables y fracaso del tratamiento en uno de cada 5 pacientes. Este fracaso justifica un nuevo tratamiento y una nueva prueba diagnóstica para confirmar la erradicación. Todo ello conlleva una disminución de la eficacia y un aumento del coste del manejo global de la enfermedad2. Por todo ello, son necesarias nuevas alternativas terapéuticas de primera línea.
DiscusiónEl tratamiento secuencial, introducido en Italia hace unos 8 años, no puede considerarse una terapia nueva en el sentido de que utiliza fármacos ampliamente conocidos y con indicación aprobada para la erradicación de H. pylori. Sin embargo, la estrategia de administración de los fármacos sí que es innovadora. Consiste en una fase de «inducción» de 5 días con una terapia doble (un inhibidor de la bomba de protones [IBP] 2 veces al día y amoxicilina 1g/12h), seguido inmediatamente por una terapia triple durante 5 días con IBP/12 h; metronidazol 500mg/12h y claritromicina 500mg/12h. El tratamiento secuencial ha demostrado tasas de erradicación superiores al 90% en numerosos estudios3–7. Zullo et al4 publicaron en 2003 el primer estudio multicéntrico, controlado y aleatorizado que comparaba el tratamiento triple «clásico» de 7 días con la nueva estrategia. El nuevo tratamiento fue claramente superior a la triple terapia, alcanzando una eficacia del 92% frente al 74% de la terapia triple (p<0,0001). Posteriormente, se compararon los dos regímenes utilizando la misma duración de tratamiento. La terapia secuencial y la triple terapia durante 10 días fueron igualmente efectivos en pacientes ulcerosos (36/36 [100%] frente a 32/34 [94,1%]), pero el tratamiento secuencial fue más efectivo en pacientes con dispepsia no ulcerosa (el 93,6 frente al 77,2%)8. Del mismo grupo de investigadores surge un estudio5 que intenta mejorar el coste terapéutico del tratamiento secuencial, disminuyendo la dosis de claritromicina a 250mg/12h, sin encontrar diferencias significativas en cuanto a la tasa de erradicación ni a la curación endoscópica de las úlceras, manteniendo la tasa de curación en un 93%. La eficacia del tratamiento secuencial se ha estudiado en subgrupos poblacionales: en pacientes mayores de 65 años y en niños. En ambos subgrupos la tasa de erradicación fue mayor al 90%6,7. Jafri et al9 realizaron finalmente un metaanálisis con todos los estudios controlados y aleatorizados que comparaban los dos esquemas terapéuticos como tratamiento de primera línea. Se recogieron 10 estudios con un total de 2.747 pacientes; la tasa de erradicación con el tratamiento secuencial fue del 93,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 91,3–95,5) y del 76,9% (IC del 95%, 71–82,8) para el tratamiento triple «clásico». No hubo diferencias respecto al cumplimiento del tratamiento ni en cuanto a la aparición de efectos secundarios. Cabe destacar que todos los estudios fueron realizados en Italia.
Con el objetivo de validar este nuevo esquema terapéutico en un ámbito distinto, se realizó en nuestro país un estudio de eficacia del tratamiento secuencial en la práctica clínica con tasas de erradicación por protocolo del 90,7% (IC del 95%, 84–95)10. En Corea se han publicado los resultados de un estudio comparativo entre las dos pautas sin hallarse diferencias significativas en cuanto a la eficacia11.
En comparación con el tratamiento triple estándar, el tratamiento secuencial no parece verse afectado por los factores «predictores» de fracaso del tratamiento triple como la ausencia del gen Cag A, el hábito tabáquico12 o la indicación de dispepsia no ulcerosa4,8. La resistencia a la claritromicina reduce la eficacia del tratamiento secuencial, pero el descenso es significativamente menor que en la triple terapia13–15.
RespuestaEl tratamiento secuencial parece ser superior al tratamiento triple para la erradicación de H. pylori (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1a). Sin embargo, la gran mayoría de estudios han sido realizados en Italia, por lo que son necesarios nuevos estudios comparativos en otros países para confirmar estos resultados. De momento, a falta de estudios comparativos en nuestro medio, no se puede recomendar de manera general el tratamiento secuencial como terapia erradicadora de primera elección. No obstante, es razonable su utilización en las áreas en que se haya observado una baja eficacia de la terapia triple clásica.
Coordinadores de la serieCoordinadores generales: Javier P. Gisbert, Cecilio Santander y Josep M. Piqué.
Coordinador de sección: Xavier Calvet.
