En los últimos años los endoscopistas, sin colaboración de anestesiólogos, han sedado a los pacientes durante la endoscopia digestiva de forma habitual con benzodiacepinas (midazolam) y opiáceos (petidina) hasta alcanzar grados de sedación moderada e incluso profunda, sobre todo para exploraciones más invasivas como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y la ultrasonografia endoscópica1. Desde que se inicio la utilización de propofol como fármaco sedante en la endoscopia digestiva, ha habido una gran controversia acerca de quién debe y puede utilizar este medicamento. El propofol, por sus características farmacodinámicas, cumple las expectativas que se requieren para la sedación durante la endoscopia digestiva, aunque es capaz de inducir sedación profunda y depresión respiratoria con facilidad y no tiene un antagonista disponible2,3. Las sociedades científicas no han llegado a ningún acuerdo respecto a la utilización de sedantes durante la endoscopia digestiva. Aun así, la práctica habitual es sedar a los pacientes durante la endoscopia hasta alcanzar grados de sedación moderada o profunda con benzodiacepinas y opiáceos, con un implantación cada vez mayor del propofol, en muchos casos bajo el control de los propios endoscopistas y/o enfermeras entrenadas, sin anestesiólogos o intensivistas que supervisen su administración. La referencia de la ficha técnica sobre la utilización del propofol, que señala que ha de ser administrado en hospitales o unidades «adecuadamente equipadas» por anestesiólogos, se ha modificado desde el año 2004: ha desaparecido la referencia a especialidades concretas y se dice únicamente que debe ser utilizado por personal entrenado en la administración de este fármaco4.
DiscusiónHasta la actualidad se han publicado estudios sobre sedación en la endoscopia digestiva con propofol administrado por anestesiólogos, endoscopista más un médico entrenado no anestesiólogo, endoscopista más una enfermera especialmente entrenada (nurse-assisted propofol sedation [NAPS]), o bien simplemente por el endoscopista y la enfermera ayudante. Los costes se reducen en cada uno de estos escenarios sin que se haya demostrado una reducción clínicamente relevante en la seguridad tras la administración del fármaco5–17 (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2a). Además, recientemente se ha publicado el uso de sedación con propofol asistido por ordenador (computer-assisted propofol sedation [CAPS]) para gastroscopia y colonoscopia estándar18. En esta situación, un ordenador adecuadamente programado administra las dosis de profofol en respuesta a la medición de múltiples parámetros fisiológicos que se registran de forma continua, incluyendo la electrocardiografía, la capnografía y la respuesta a estímulos óticos y vibratorios. Este sistema ha demostrado ser factible y tener buenos resultados en cuanto a seguridad en una serie pequeña de pacientes.
No se han realizado estudios que evalúen la seguridad, la eficacia y el coste-efectividad durante la sedación en la endoscopia digestiva comparando la administración por parte de un anestesiólogo, médicos no anestesiólogos, personal sanitario entrenado no facultativo o incluso sin ayuda de personal dedicado exclusivamente a la sedación. No obstante, ha habido una progresiva acumulación de datos que demuestran que, en manos de profesionales sanitarios experimentados no anestesiólogos, la sedación con propofol es segura, efectiva y superior a la sedación estándar con opiáceos y benzodiacepinas en términos de satisfacción del paciente y parámetros de recuperación5,19. En 2002 la Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-anesthesiologist20 indicaba que no habían datos suficientes en la bibliografía como para determinar si la sedación moderada o profunda con propofol se asocia con una incidencia diferente de los efectos adversos que se producen cuando se alcanzan niveles similares de sedación administrando midazolam. Desde entonces se han publicado estudios que reúnen más de 300.000 sujetos sedados con propofol para la endoscopia digestiva, con diferentes formas de control, que demuestran que con un entrenamiento y una selección apropiada de los pacientes, el propofol tiene un perfil de seguridad adecuado y es superior a la combinación de opiáceo/benzodiacepina en términos de tiempo de sedación, satisfacción del paciente y parámetros de recuperación.
En 2 estudios recientes en los que se realizan exploraciones endoscópicas estándares en 27.000 y 34.743 pacientes21,22, se demuestra la seguridad de la utilización de propofol sin anestesiólogo. El primero, administrado sólo por el médico endoscopista y la enfermera ayudante de endoscopias, sin personal dedicado exclusivamente al control de la sedación y sin sistemas especializados, como la capnografía o el bispectral index monitoring (BIS). En este estudio la tasa de pacientes con hipoxemia que requirieron la administración de oxígeno suplementario fue del 2,3% y los eventos respiratorios que obligaron a ventilación con ambú fueron de 0,21/1.000 casos. Se concluye que un equipo formado por un médico endoscopista y una enfermera asistente puede administrar propofol sin personal adicional ni seguimiento especializado. En otro estudio, que incluye 34.743 casos, administrando propofol por una enfermera entrenada (NAPS) y aplicando un seguimiento especializado, se encuentran igualmente resultados positivos con tasas de necesidad de ventilación con ambú de 1,4 por 1000 casos. Ningún paciente de los incluidos en estos estudios requirió intubación endotraqueal ni hubo muertes ni secuelas neurológicas. Aun así, las sociedades médicas de endoscopia recomiendan que el personal sanitario responsable de la administración y el control de los sedantes tenga una formación adecuada en la aplicación de sedoanalgesia, y que se deben incluir los fundamentos teóricos y prácticos de sedación y registro en los programas de formación del especialista en aparato digestivo1,23–25.
RespuestaLos datos actuales indican que, para la endoscopia estándar en pacientes de bajo-moderado riesgo (ASA I-III) la sedación sólo con propofol o con propofol más pequeñas dosis de benzodiacepinas y/u opiáceos, para conseguir grados de sedación moderada-profunda, puede realizarse por personal entrenado en su administración, sin la necesidad de un anestesiólogo presente en la sala de endoscopias (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1 c).
Coordinadores de la serieCoordinadores generales: Javier P. Gisbert, Cecilio Santander y Josep M. Piqué.
Coordinador de sección: Enrique Vázquez-Sequeiros.
