Sr. Director: La afección hepática en la diabetes mellitus es un hecho común1. En la diabetes mellitus tipo 2, los pacientes tienen con frecuencia esteatosis hepática y en algunas ocasiones esteatohepatitis no alcohólica2,3, alteraciones que se caracterizan por ser clínicamente poco sintomáticas y que se acompañan de ligeros aumentos de las transaminasas séricas3,4. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 la afección hepática es mucho menos frecuente aunque cuando la presentan suele ser clínicamente más llamativa, con elevación importante de las transaminasas y con una biopsia hepática que revela generalmente depósitos de glucógeno en los hepatocitos.
Se presenta a continuación una paciente con diabetes mellitus tipo 1 lábil, mal controlada, con una glucogenosis hepática adquirida que se manifestó por una elevación extrema de la cifra de transaminasas.
Mujer de 21 años, con un índice de masa corporal de 21 kg/m2, sin hábitos tóxicos ni alergias conocidas. Una hermana se hallaba afectada de diabetes mellitus tipo 1. La paciente fue diagnosticada de diabetes mellitus a los 12 años y se trató con dosis elevadas de insulina (54 U/día). Mantenía controles glucémicos irregulares, con importantes oscilaciones y frecuentes episodios de hipoglucemia (5-6 semanales) que reconocía y trataba con ingesta de azúcar y zumos. Había precisado ingresos hospitalarios por episodios de cetoacidosis. También refería, desde la menarquia (12 años), ciclos menstruales irregulares y amenorrea en el último año. En los 7 meses previos al ingreso había presentado episodios de dolor en hipocondrio derecho, mal definidos; se le había detectado una hepatomegalia y alteración de las pruebas hepáticas. En los análisis destacaba: AST 162 U/l (normal: 5-40), ALT 140 U/l (normal: 5-40), gammaGT 250 U/l (normal: 7-64), fosfatasa alcalina 300 U/l (normal: 35-125), colesterol total 292 mg/dl (normal: 140-240) y triglicéridos 291 mg/dl (normal: 35-160). La serología para los virus de la hepatitis A (IgM anti-VHA), B (IgM anti-HBc y HBsAg) y C (anti-VHC) fue negativa. Los anticuerpos antitejido no organospecíficos (antinucleares, antimitocondriales y antimúsculo liso) fueron negativos. Una ecografía puso de manifiesto la existencia de un aumento difuso de la ecogenicidad hepática con un patrón «brillante», sugestivo de esteatosis. Un mes antes del ingreso y encontrándose la paciente asintomática, en unos análisis de control se observó: AST 3679 U/l, ALT 1135 U/l, gammaGT 540 U/l, fosfatasa alcalina 363 U/l, colesterol total 379 mg/dl, cHDL 58 mg/dl, cLDL 253 mg/dl, triglicéridos 342 mg/dl, pro teínas totales 70 g/l (normal: 60-83), tiempo de protrombina: 125% (normal: 70-140), VSG 74 mm, hemoglobina glucosilada 10,1% (normal: 4,4-6,4%) y ferritina 361 ng/ml (normal: 6,9-282). Los marcadores de infección por el VHA (IgM anti-VHA), VHB (IgM anti-HBc y HBsAg) y VHC (anti-VHC) fueron negativos. La paciente fue remitida a urgencias por un nuevo episodio de hipoglucemia (12 mg/dl). A su llegada al hospital presentaba estupor, con sudación profusa y temblor generalizado. En la exploración física practicada, una vez normalizada la glucemia, destacaba una hepatomegalia dolorosa con borde palpable a 5 cm bajo el reborde costal derecho. Los análisis de urgencias evidenciaron una AST de 1.019 U/l. La paciente fue hospitalizada y en los días siguientes se consiguió un perfil glucémico óptimo con tres dosis de insulina (26 U/día, que correspondían a 0,5 U/kg). Una ecografía observó un patrón de aumento de la ecogenicidad difusa que sugería esteatosis hepática. Se practicó una punción biopsia hepática bajo control ecográfico en cuyo examen histológico se comprobó que la arquitectura hepática estaba conservada. Se apreció rarefacción y tumefacción del citoplasma y acentuación de la membrana citoplasmática de los hepatocitos; la compresión de los sinusoides por estos hepatocitos tumefactos proporcionaba al parénquima hepático un aspecto en empedrado. Así mismo, resultaba llamativa la presencia de núcleos glucogenizados en un buen número de hepatocitos (fig. 1a). No se identificaron infiltrados inflamatorios, ni otros hallazgos dignos de mención. Con la tinción del ácido periódico de Schiff (PAS), se observó abundante glucógeno intracitoplasmático (fig. 1b), que desaparecía con la aplicación previa de diastasa. La paciente se sometió a un estricto control diabetológico y presentó un curso clínico favorable. A la séptima semana del ingreso, se observó una normalización de las pruebas analíticas hepáticas y del perfil lipídico, y 2 meses después reinició su ciclo menstrual.
En 1930, Paul Mauriac describió, en niños con pobre control diabetológico, un síndrome que incluía el hallazgo de una hepatomegalia, facies cushingoide, talla baja, retraso en la maduración sexual e hiperlipemia, producido por depósitos intrahepatocitarios de glucógeno5-8 y del que se han descrito numerosos casos y formas incompletas5-10. También se han descrito glucogenosis hepáticas en pacientes adultos afectos de diabetes mellitus tipo 1 y 2, adquiridas habitualmente durante las fases de descompensación clínica en las que se requiere modificar las dosis de insulina para conseguir cifras de glucemia aceptables, en el contexto de una dieta excesivamente rica en hidratos de carbono. Los casos descritos cursan frecuentemente con dolor abdominal, a veces acompañado de náuseas y vómitos5. La exploración física descubre una hepatomegalia habitualmente dolorosa, como sucedió con la paciente presentada, y los análisis objetivan una elevación de la cifra de transaminasas que puede oscilar entre leves incrementos y cifras superiores a 10 veces los valores normales de referencia y que obligan al diagnóstico diferencial con una hepatitis aguda; aunque en menor medida, también suelen elevarse las enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina, gammaGT), e incluso la bilirrubina. Los parámetros indicadores de función hepática de síntesis, como la cifra de albúmina sérica o la tasa de protrombina, no suelen alterarse5. El patrón ecográfico es indistinguible del de una esteatosis. En los pacientes diabéticos, la acumulación intrahepatocitaria adquirida de glucógeno es reversible y desaparece cuando el paciente logra controlar sus perfiles glucémicos con un control dietético adecuado y una correcta dosificación de insulina.
