La evidencia científica con respecto al diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori ha sido generalmente difundida desde un punto de vista clínico. La información ha sido dirigida fundamentalmente a gastroenterólogos clínicos y médicos de familia. Desde el punto de vista del endoscopista, Helicobacter pylori ha sido recibido con una cierta desconfianza. En muchas unidades de endoscopia, y especialmente en aquellas que son centro de referencia de centros de atención primaria, Helicobacter pylori ha originado una notable sobrecarga de trabajo, ya que ha generado un aumento de las solicitudes de endoscopia, tanto diagnósticas como, sobre todo, de control tras el tratamiento erradicador. La toma repetida y sistemática de muestras de antro y cuerpo para histología, la realización del test de la ureasa y la obtención de muestras para cultivo han repercutido prolongando el tiempo de exploración y probablemente aumentando los costes asociados a la endoscopia (exploraciones, pincería, reactivos, etc.).
Por otra parte, la avalancha de información científica (se han publicado más de 3.000 artículos sobre Helicobacter pylori entre 1996 y 1998) y los continuos avances diagnósticos y terapéuticos han creado una serie de incertidumbres sobre cuál es la evidencia científica real y cuál es el papel de la endoscopia digestiva ante la dispepsia.
Debe considerarse también el importante papel que desempeña el médico de asistencia primaria, que habitualmente visita, solicita exploraciones y trata a la mayoría de pacientes con dispepsia o úlcera no complicada. Actualmente, en una gran proporción de los pacientes remitidos por su médico de cabecera para endoscopia se solicita biopsia para diagnóstico de Helicobacter pylori. La actitud en estos casos si la endoscopia es normal o se observa una lesión no relacionada con Helicobacter pylori (como por ejemplo una esofagitis) resulta controvertida, dado que no existe consenso sobre estos temas.
Ante estas circunstancias, decidimos plantear la siguiente revisión sobre una serie de situaciones muy habituales en la práctica diaria que preocupan a muchos gastroenterólogos que centran su actividad en la práctica en la endoscopia, intentando dar una visión en base a la evidencia existente en la actualidad.
1. Se nos remite un paciente con dispepsia, de menos de 45 años y sin datos de gravedad, para endoscopia y estudio de Helicobacter pylori. ¿Está bien indicada dicha endoscopia? ¿Debe realizarse?
Esta situación cuestiona hasta qué punto son fiables las recomendaciones del consenso de Maastrich y si debemos seguirlas. El consenso de Maastrich1 recomendó reservar la endoscopia para los mayores de 45 años, aquellos pacientes con ingesta de antiinflamatorios no esteroides (AINE), síntomas de alarma o sospecha de neoplasia es decir, anemia, síndrome tóxico, o disfagia y en pacientes angustiados o con cancerofobia1,2. En el resto de los pacientes, se recomienda la realización de un test no invasivo para la detección de Helicobacter pylori y posteriormente tratamiento de erradicación (test and treat) (fig. 1).
En nuestra opinión, dicha recomendación no debe tomarse como una verdad revelada. Las recomendaciones no se basan en una evidencia científica clara, y deben ser consideradas con prevención. De hecho, es indudable que las recomendaciones de Maastrich sobre este punto no se cumplen en nuestro medio ni en asistencia primaria3, ni probablemente tampoco por los gastroenterólogos.
De hecho, la pregunta introduce un tema más general: ¿cuáles son las indicaciones de la endoscopia en nuestro medio? Podría sugerirse que la opción inicial ante un paciente con dispepsia sería una correcta historia clínica e indicar la endoscopia en función de ella. Sin embargo, el interrogatorio clínico no siempre es específico y se ha demostrado que tiene sus limitaciones. Así, clínicos experimentados tan sólo son capaces de predecir correctamente la presencia de patología orgánica (esofagitis, úlcera o neoplasia) en 2 de cada 3 pacientes. Al contrario, solamente un 70% de los pacientes en los que la clínica sugiere dispepsia funcional presentan una endoscopia normal4. Queda claro, por tanto, que no podemos realizar un planteamiento diferenciado en función del patrón sintomático. Por tanto, tendremos que abordar la dispepsia desde un punto de vista global. ¿De qué opciones disponemos? Las aproximaciones iniciales que se han propuesto en los pacientes con dispepsia son múltiples. Las cuatro principales serían: 1) endoscopia inicial; 2) tratamiento empírico; 3) estudio de Helicobacter pylori y endoscopia a los positivos, y 4) estudio de Helicobacter pylori y tratamiento empírico si se detecta la infección. ¿Qué opción es la más adecuada? No existe una respuesta definitiva. La endoscopia inicial sigue siendo una buena aproximación con costes y efectividad similares al tratamiento empírico5. En un contexto de acceso limitado a la endoscopia, estudios preliminares sugieren que la opción recomendada en el consenso de Maastrich (test and treat) puede resultar efectiva sin asumir excesivos riesgos y con unos costes razonables6-8. En todo caso, la postura más razonable es la sugerida por Stanghellini et al en una reciente revisión9: no existen datos para dar una respuesta definitiva y el tema es tan complejo que solamente ulteriores estudios, adaptados a la circunstancias específicas de cada país, pueden aportar datos de juicio.
2. Durante la endoscopia practicada al paciente anteriormente citado no se observan lesiones. ¿Hay que realizar biopsias para la detección de Helicobacter pylori?
Debemos seguir considerando válido el conocido aforismo que reza: «si no se va a tratar, no lo busques» y realizar el tests de detección solamente en aquellos pacientes que se beneficiarán del tratamiento de erradicación. Por tanto, esta pregunta debería responderse de modo indirecto; la pregunta clave no es, por tanto, ¿a quién debemos biopsiar? sino ¿a quién debemos tratar?
¿Quién se beneficia indudablemente del tratamiento de erradicación? En primer lugar los pacientes con úlcera sangrante y Helicobacter pylori. En éstos, la erradicación de la infección por Helicobacter pylori previene casi totalmente la aparición de recidivas, mientras que las tasas de recidiva (incluso con tratamiento de mantenimiento con antisecretores) de los no erradicados oscilan entre el 20 y el 30% tras 2 años de seguimiento10-13. Es, por tanto, fundamental que ningún paciente con hemorragia por úlcera péptica sea dado de alta sin estudio de Helicobacter pylori y tratamiento de erradicación. Siguen en el rango de más beneficiados los pacientes con úlcera no complicada. En éstos, el peso de la evidencia es también incontrovertible: en ausencia de antiinflamatorios, la recidiva de la úlcera es prácticamente nula tras el tratamiento14,15 y, además, el tratamiento de erradicación origina un marcado descenso de los costes si se compara con el tratamiento antisecretor convencional16,17. Finalmente, la indicación de tratamiento erradicador en pacientes con linfoma MALT o en aquellos intervenidos de neoplasia gástrica incipiente resulta poco discutible. Mucho más cuestionables resultan otras indicaciones de tratamiento erradicador como son la presencia de cambios histológicos graves o la necesidad de tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones. En este último caso, la evidencia resulta especialmente controvertida18-21 y podría ser aconsejable una actitud expectante.
¿Qué sucede con aquellos pacientes con endoscopia normal, es decir con dispepsia no ulcerosa? La evidencia de que el tratamiento de erradicación es efectivo en estos pacientes es escasa, y existen estudios recientes que no encuentran ninguna relación22,23. En estos pacientes no estaría indicado un tratamiento de erradicación y por tanto no deberían tomarse biopsias.
Hasta aquí la situación parece sencilla; biopsiar y recomendar tratamiento en los ulcerosos y no detectar ni tratar en otros casos, especialmente si la endoscopia es normal. Pero la situación no es tan fácil y existen más datos a tener en consideración:
En primer lugar, es posible que la erradicación mejore a un pequeño porcentaje de pacientes con dispepsia, tal como sugiere un reciente estudio24. En segundo lugar, en nuestro medio, el 53% de los médicos de familia refieren que el tiempo de espera para una endoscopia es de 1 a 4 semanas y un 37% adicional refiere esperas de 1 a 3 meses3. En este período de tiempo, prácticamente el 100% de las úlceras habrá cicatrizado en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, el 75% si el paciente recibe anti-H2 y aproximadamente un 50% sin tratamiento25,26. Es de esperar que cuando el paciente acceda a endoscopia, un porcentaje no despreciable haya cicatrizado sin secuelas. Por tanto, en la endoscopia únicamente detectaremos un porcentaje limitado de todos los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica.
Por otro lado, la prevalencia de infección por Helicobacter pylori es del 95-100% en pacientes con úlcera duodenal y del 80-85% en pacientes con úlcera gástrica27. En este contexto, si realizamos un test de detección para Helicobacter pylori, por ejemplo, test de la ureasa, con una especificidad del 95%, casi la mitad de pacientes con ureasa negativa serán portadores de la infección por Helicobacter pylori (es decir falsos negativos). Diversos estudios de coste-efectividad28,29 han demostrado que, en el caso de la úlcera duodenal, no solamente resulta más barato realizar tratamiento de erradicación empírico, sino que, además, se tratan correctamente más pacientes realizando tratamiento empírico que si el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori se realiza en función de una prueba diagnóstica.
Por tanto, siguiendo esta nueva línea de razonamiento, las recomendaciones serían muy distintas: realizar test de detección a todos los pacientes con endoscopia normal en parte porque es posible que aunque presentaran una úlcera ésta haya cicatrizado y en parte porque no podemos descartar un cierto grado de respuesta en los pacientes con dispepsia no ulcerosa y, en cambio, no realizar test de detección e indicar tratamiento empírico en pacientes con úlcera péptica que prácticamente siempre serán portadores de infección por Helicobacter pylori.
¿Cuál es, por tanto, la actitud más adecuada? ¿Hay que biopsiar todas las úlceras y a nadie más, o por el contrario hemos de biopsiar solamente a los que no presentan úlcera? El excelente estudio de prospección realizado entre los médicos de familia en el área de Barcelona previamente citado evidenció que ante una endoscopia con úlcera y sin tests de detección para Helicobacter pylori, la actitud del médico de cabecera es solicitar un test no invasivo y efectuar tratamiento en función de éste en el 65% de los casos, no erradicar y efectuar tratamiento antisecretor en el 30%, y únicamente un 5% indicaría tratamiento erradicador empírico3. Si, además, tenemos en cuenta que no todos los médicos de asistencia primaria realizan sistemáticamente tratamiento de erradicación, una actitud prudente sería: a) biopsiar a los pacientes con úlcera, ya que en caso contrario, lo más probable es que el médico de asistencia primaria solicite un segundo test, o en el peor de los casos, opte por no realizar tratamiento de erradicación, y b) biopsiar cuando el médico que solicita la endoscopia lo indica, aunque la endoscopia sea normal. El tratamiento de erradicación induce un número muy escaso de efectos secundarios y puede beneficiar, tanto a un subgrupo de pacientes con dispepsia no ulcerosa como a aquellos con una enfermedad ulcerosa péptica sin evidencia de ulcus en el momento de la endoscopia.
3. Seguimos con nuestro paciente, y siguiendo el razonamiento previo, decidimos tomar biopsias: ¿sólo de antro?, ¿de cuerpo y antro?, ¿para ureasa?, ¿para histología?, ¿para cultivo?
En endoscopia, disponemos básicamente de tres pruebas par la detección de Helicobacter pylori, el test rápido de la ureasa, la histología y el cultivo. El test rápido de la ureasa presenta una sensibilidad de aproximadamente el 90-100% y una especificidad del 95-100%, con la ventaja de su bajo coste. La histología antral presenta unos valores discretamente mejores de sensibilidad y especificidad (alrededor del 95-98%), pero con un coste considerablemente mayor30,31. Añadir un estudio de histología de cuerpo gástrico dobla el coste de las pruebas con una mejoría mínima con respecto a los resultados de la histología antral aislada y no parece indicada su utilización rutinaria32. El cultivo es difícil, presenta una sensibilidad heterogénea en función del laboratorio y debería reservarse para la realización del antibiograma en los casos de fracaso del tratamiento.
Sin embargo, hay algunas consideraciones que deben tenerse en cuenta:
En primer lugar, sabemos que la utilización previa de antibióticos o inhibidores de la bomba de protones (pero no la de anti-H2) puede negativizar los test endoscópicos de detección de Helicobacter pylori33. ¿Significa esto que no debemos realizar test de detección si el paciente está recibiendo un inhibidor de la bomba de protones (cosa, por otra parte, harto habitual) cuando realizamos la endoscopia? Un reciente estudio de Laine et al34 sobre el efecto del tratamiento con lansoprazol, sobre el test del aliento con urea marcada, aporta datos relevantes para este tema. Tras 4 semanas de tratamiento con dosis estándar de lansoprazol, un 30% de voluntarios con infección por Helicobacter pylori presentaba un test del aliento negativo. A los 3 días tras suspender el tratamiento, el 91% de los tests fueron positivos de nuevo para Helicobacter pylori, a los 7 días el 97% y a los 14 días el 100%.
Extrapolando estos datos, se puede asumir que incluso en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones un alto porcentaje de los pacientes infectados por Helicobacter pylori serán positivos en el test de la ureasa. Se desconoce si en este contexto, la histología (de antro o de antro y cuerpo) puede mejorar los resultados del test de la ureasa aislado. En cualquier caso, es recomendable que el endoscopista advierta de la posibilidad de una prueba falsamente negativa y sugiera que, si se solicita detección de Helicobacter pylori, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones se suspenda al menos 2 semanas antes de la endoscopia.
En segundo lugar, estudios recientes sugieren que, en el contexto de una hemorragia digestiva alta, la presencia de sangre afecta negativamente a los tests de detección. Este efecto parece especialmente importante en el caso de la prueba de la ureasa35-37. Por tanto, en pacientes con úlcera sangrante podría ser más adecuada la realización de estudio histológico en lugar del test de la ureasa.
Por tanto, una opción razonable en la actualidad sería realizar test de la ureasa de rutina, histología en los sangrantes y reservar el cultivo y antibiograma para el contexto de programas de vigilancia de resistencias a antibióticos, estudios clínicos o en pacientes con fracaso de tratamientos previos.
4. ¿Qué actitud debemos tomar ante un paciente con erosiones antrales o duodenitis erosiva?
En el caso de la duodenitis erosiva, la actitud ha de ser idéntica a aquella en los pacientes con úlcera péptica. Gisbert et al38 demostraron que la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori es del 100% en pacientes con duodenitis erosiva y que, más importante, el 98% se curaba totalmente tras el tratamiento de erradicación. Por extrapolación, y en ausencia de antiinflamatorios, se puede sugerir que las antritis erosivas asociadas a Helicobacter pylori probablemente se beneficiarán de detectar y tratar esta infección.
5. ¿Debe realizarse estudio de Helicobacter pylori en los pacientes en los que la endoscopia objetiva una esofagitis?
El caso del reflujo gastroesofágico es mucho más controvertido. En primer lugar se ha sugerido que la presencia de infección por Helicobacter pylori puede ser un factor protector frente a la aparición del reflujo gastroesofágico y de sus complicaciones39. En segundo lugar, se ha demostrado que el tratamiento de erradicación disminuye la eficacia del tratamiento antisecretor, en especial de los inhibidores de la bomba de protones, aunque este hecho probablemente carece de relevancia clínica40. Finalmente, la presencia de hipersecreción de rebote tras suspender el tratamiento antisecretor es más frecuente en individuos Helicobacter pylori negativos que en portadores de la infección41. Por tanto, la opción más razonable por el momento en el caso de la enfermedad por reflujo gastroesofágico es no detectar ni tratar. Una posible excepción serían aquellos pacientes con necesidad de tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones, en los que, como se ha comentado anteriormente, se ha sugerido que la presencia de Helicobacter pylori puede favorecer la aparición de cambios preneoplásicos en la mucosa18, si bien este hecho sigue siendo muy controvertido21.
En conclusión, a) las indicaciones de endoscopia pueden cambiar debido a Helicobacter pylori, pero, en el momento actual, no existen datos concluyentes para recomendar una actitud determinada ante el paciente con dispepsia. Es posible que utilizar un test no invasivo para Helicobacter pylori y realizar tratamiento empírico de la infección sea una alternativa válida a la endoscopia inicial sistemática en un futuro próximo. Esta estrategia tiene una aceptable rentabilidad en ámbitos de baja prevalencia de infección por Helicobacter y una rentabilidad dudosa cuando la tasa de infección es alta; b) debe incidirse básicamente en la detección y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en pacientes con úlcera péptica; c) en pacientes con dispepsia no ulcerosa (o lo que es lo mismo, endoscopia normal) solamente está justificado detectar la infección por Helicobacter pylori si el médico que solicita la endoscopia lo requiere específicamente; d) la detección y el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori no desempeñan ningún papel (y pueden ser contraproducentes) en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, y e) finalmente, se recomienda utilizar el test de la ureasa como técnica de rutina, la histología para los casos de hemorragia digestiva y el cultivo y antibiograma en los casos rebeldes al tratamiento inicial. Todas estas recomendaciones habrán de ser revisadas en un futuro en función de la nueva información disponible en un campo en el que el conocimiento progresa a un ritmo vertiginoso.
