El divertículo colónico invertido (DCI) tiene una apariencia similar a las lesiones polipoideas elevadas. El objetivo del presente estudio es describir las características endoscópicas del DCI a fin de evitar errores en el diagnóstico y reportar la frecuencia de estas lesiones.
Material y métodoSe realizó un análisis retrospectivo de todos los pacientes que se sometieron a una colonoscopia entre julio de 2001 y julio de 2004, usando una base de datos endoscópicos. Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de DCI y se analizaron sus características. Con respecto al DCI, se registró la localización, las características endoscópicas y la presencia de pólipos colónicos sincrónicos.
ResultadosEntre las 4.508 colonoscopias realizadas, 33 pacientes (0,7%) tuvieron el diagnóstico de DCI. La edad promedio de los pacientes fue de 62,3 años, y hubo un leve predominio del sexo femenino con una relación 1:1,2. El 89 % de los DCI se localizó en un área de diverticulosis, y el 75% se localizó en el colon sigmoides. Un paciente presentó una hemorragia digestiva activa con su origen en el divertículo invertido y se trató con inyectoterapia. Se describieron las características endoscópicas del DCI. No se reportaron complicaciones en esta serie.
ConclusionesEl DCI es un hallazgo endoscópico raro que puede complicarse por el sangrado local. El error diagnóstico puede ser peligroso y su biopsia o resección conllevarían graves complicaciones. Los criterios diagnósticos descritos deberían considerarse para evitar la aparición de complicaciones.
The appearance of inverted colonic diverticula (ICD) is similar to that of elevated polypoid lesions. The aim of this study was to describe the endoscopic characteristics of ICD with a view to avoiding misdiagnosis, and to report the frequency of these lesions.
Material and methodUsing an endoscopic database, we retrospectively analyzed all patients who underwent colonoscopy at our institution between July 2001 and July 2004. Patients diagnosed with ICD were identified and both patient and ICD characteristics were recorded, including location, endoscopic characteristics, and the presence of synchronous colon polyps.
ResultsAmong the 4508 colonoscopies performed in the selected period, 33 patients (0.7%) were diagnosed with ICD. The mean age was 62.3 years, with a male-to-female ratio of 1:1.2. Most ICD (89%) were in an area of multiple colonic diverticula and 75% were located in the sigmoid colon. One patient had active bleeding directly from the inverted diverticulum and was treated with injection therapy. The endoscopic characteristics of ICDs were described. There were no complications in this series.
ConclusionsICD is a rare endoscopic finding that can be complicated by local bleeding. Misdiagnosis can be dangerous and biopsy or endoscopic resection could lead to serious complications. The endoscopic criteria described should be considered to avoid the complications associated with biopsy or resection.
El continuo aumento en la toma de conciencia sobre la importancia del cribado de cáncer colorrectal, en general y en la comunidad médica en particular, ha conducido a un incremento en el número de colonoscopias realizadas en todo el mundo. Esto es especialmente cierto entre los pacientes de edad avanzada. Tanto los divertículos de colon como los pólipos colónicos adenomatosos son hallazgos frecuentes durante una colonoscopia, y no es raro que los dos diagnósticos coexistan en el mismo paciente1–5.
Mientras el divertículo colónico clásico es una protrusión sacular de la mucosa y serosa fuera del lumen del colon6, el divertículo colónico invertido (DCI) protruye internamente dentro del lumen. Endoscópicamente, tienen la apariencia de lesiones polipoideas elevadas, y pueden ser fácilmente confundidas con pólipo típicos. Debido a que la polipectomía, la biopsia y las resecciones endoscópicas son prácticas comunes durante una endoscopia, el endoscopista debe mostrarse cuidadoso a fin de evitar biopsiar o resecar estas lesiones elevadas.
Sin embargo, hay muy poca información sobre el DCI en la literatura médica endoscópica y ha recibido poca atención en los textos médicos clásicos6–8. Por tanto, no se sabe cuál es la verdadera incidencia del DCI, y sólo se dispone de algunas series de casos8–15. Nuestro estudio representa la mayor serie de casos con DCI publicada y la primera que muestra la incidencia actual de este diagnóstico, en la que se describen detalladamente las características de esta lesión. El objetivo del presente estudio es aportar datos sobre la apariencia endoscópica de estas lesiones y así prevenir errores en el diagnóstico y las potenciales complicaciones.
MATERIAL Y MÉTODOSe realizó un análisis retrospectivo de todos los pacientes que se sometieron a colonoscopia por cualquier indicación en el Servicio de Endoscopia Digestiva de la Clínica Alemana entre julio de 2001 y julio de 2004. Los datos se obtuvieron de una base electrónica Medicaps 2.0™ InfoCYS. Se identificó a los pacientes que en el informe endoscópico tenían un diagnóstico de DCI. Todos las colonoscopias las realizó un grupo experimentado de gastroenterólogos endoscopistas. Se registraron la edad y el sexo de los pacientes y la indicación del procedimiento. Se describieron también la localización, las características anatómicas y endoscópicas del DCI, y la presencia y el número de pólipos sincrónicos.
RESULTADOSEntre las 4.508 colonoscopias realizadas durante el período de estudio, 33 pacientes (0,7%) tuvieron diagnóstico de DCI (un 44% varones y un 56% mujeres). La edad promedio fue de 62,3 años. El 89% de los DCI estaba en un área de divertículos colónicos típicos, y el 75% se encontró en el colon sigmoides. Coexistió el diagnóstico de pólipo en el 43% de los casos (incluidos los pólipos hiperplásicos) (tabla I).
Las características endoscópicas del DCI fueron las siguientes: a) apariencia elevada, sésil o umbilicada; b) a menudo la mucosa tiene un aspecto delgado y una forma que remeda al pabellón auricular; c) alrededor del divertículo los pliegues son concéntricos (se visualiza mejor con tinción de azul de metileno); d) conserva el mismo patrón de la mucosa que lo rodea; e) generalmente se encuentra en un área de diverticulosis, y f) a menudo, pero no indefectiblemente, revierte a un aspecto típico con la infusión directa de agua, la insuflación o la presión con una pinza de biopsia (tabla II) (figs. 1 y 2).
Características endoscópicas del divertículo colónico invertido
| Apariencia elevada, sésil o umbilicada |
| A menudo la mucosa tiene un aspecto delgado y una forma que remeda al pabellón auricular |
| Alrededor del divertículo los pliegues son concéntricos (se visualiza mejor con tinción de azul de metileno) |
| Conserva el mismo patrón de la mucosa que lo rodea |
| Generalmente se encuentra en un área de diverticulosis |
| A menudo, pero no indefectiblemente, revierte a un aspecto típico con la infusión directa de agua, la insuflación o la presión con una pinza de biopsia |
Dos pacientes presentaron hemorragia digestiva baja y la causa fue DCI, y en un paciente el sangrado era activo y se realizó inyectoterapia16,17. En el resto de los pacientes el diagnóstico se hizo según los criterios endoscópicos ya comentados. En 2 casos se utilizó una pinza de biopsia para reducir la lesión a una configuración típica para confirmar el diagnóstico. No se realizaron biopsias ni resecciones endoscópicas. Tampoco se reportaron perforaciones ni otras complicaciones en esta serie.
DISCUSIÓNEl divertículo colónico fue comentado por primera vez en un editorial por Sir Erasmus Wilson (1840), y la descripción detallada de sus características anatómicas fue ofrecida poco después por Cruveilhier (1846)18,19. El divertículo colónico típico se define como una protrusión sacular de la pared mucosa y serosa a través de la pared muscular del colon. Esto ocurre en el área de menor resistencia, donde los vasos sanguíneos penetran en la muscular propia6,20. El mecanismo de formación diverticular no está completamente aclarado, pero los informes clásicos de Painter, Burkitt y otros autores han asociado esta condición con una dieta pobre en fibra y un consumo excesivo de grasas, carnes rojas y azúcares complejos20–27. La edad avanzada, el sexo masculino, la obesidad y el estilo de vida sedentario también podrían contribuir, así como la presión intraluminal elevada relacionada con trastornos de la motilidad colónica, como la colopatía espástica22,23,28,29.
Su tamaño oscila entre unos pocos milímetros y más de 1 cm de diámetro, y los divertículos grandes pueden representar un problema durante la colonoscopia. Mientras que la mayoría de los divertículos se cree que son de origen adquirido y se localizan en el colon sigmoides, ocasionalmente los pacientes pueden tener divertículos congénitos, que se encuentran más a menudo en el colon derecho21.
Se han publicado en la literatura médica sólo algunas serie de casos de DCI, y el mecanismo que les da origen tampoco está claro, aunque se especula con que estas lesiones podrían comenzar siendo divertículos típicos y luego se invierten intermitentemente debido a cambios en la presión intraabdominal e intraluminal.
La incidencia de la diverticulosis clásica es del 5% a la edad de 40 años y aumenta al 65% a los 80 años20–23, pero la incidencia de DCI no se ha determinado con exactitud. En nuestro estudio, la incidencia de DCI ha sido del 0,7%. Dado que hay pocos estudios al respecto, se podría pensar que esta cifra es demasiado elevada. Una explicación para esta incidencia mayor a la esperada puede ser que en nuestro grupo se hicieron varias presentaciones y discusiones sobre estas lesiones, lo cual podría haber aumentado la sospecha y el reconocimiento de estas lesiones. Por otro lado, éste es un estudio retrospectivo basado en diagnósticos registrados en una base de datos endoscópica, y así el estudio podría debilitarse por un subdiagnóstico en la verdadera incidencia. Esto sugiere que el DCI podría ser más común de lo que se pensaba previamente, y así algunas lesiones que se interpretaban como pólipos, que se apreciaban sólo con la inserción del colonoscopio pero no tras su retirada, podrían tratarse de DCI que con la insuflación del colon durante el procedimiento revierten a la apariencia de un divertículo típico8.
Creemos que ésta es la serie más importante de casos de DCI capaz de aportar criterios endoscópicos para ayudar a establecer el diagnóstico.
Los pólipos adenomatosos coexisten frecuentemente con la enfermedad diverticular en el mismo paciente, y en nuestro estudio encontramos que el 43% de los pacientes con DCI tenía también un pólipo adenomatoso o hiperplásico. El DCI puede ser fácilmente mal interpretado o mal diagnosticado como pólipo, por lo que es importante incluirlo en el diagnóstico diferencial cuando se encuentran lesiones polipoideas elevadas, particularmente en los pacientes en que coexiste una diverticulosis, ya que la biopsia o el intento de resección podrían conllevar graves complicaciones, como la perforación y la peritonitis.
CONFLICTOS DE INTERESESLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
