Mujer de 47 años, natural de Marruecos, sin hábitos tóxicos, diagnosticada de síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento en el año 2008. Se realizó una colonoscopia que fue normal. En febrero de 2009 inicia un cuadro de dolor abdominal subagudo cólico en fosa ilíaca izquierda (FII) y empeoramiento de su estreñimiento, sin fiebre, vómitos, pérdida de peso ni otra sintomatología acompañante. Se realizó una analítica en la que no se encontró anemia, leucocitosis ni marcadores de actividad aguda. La TAC abdominal no mostró enfermedad digestiva ni otros hallazgos excepto útero bicorne. El tránsito intestinal y la ecografía ginecológica fueron normales. Por persistencia del dolor abdominal y la negatividad del estudio, se realizó laparoscopia exploradora que sólo reveló adherencias en la FII, procediéndose a su liberación. Tras la intervención quirúrgica, la paciente estuvo asintomática con desaparición del dolor abdominal. En enero de 2010 inició un nuevo cuadro de dolor abdominal subagudo en fosa ilíaca derecha (FID) con exacerbación y aumento de la intensidad del mismo y acompañado de algún vómito alimentario pero sin fiebre ni cambio del ritmo deposicional en los últimos 15 días antes de la consulta en abril de 2009. Asimismo tampoco presentó sintomatología urinaria. Como antecedente epidemiológico había viajado a Marruecos hacía 3 meses. Negó ingesta de AINE. A la exploración física no presentaba fiebre ni taquicardia. La exploración abdominal revelaba un abdomen blando, doloroso a la palpación profunda en FID y con sensación de masa a dicho nivel, no presentaba signos de abdomen agudo. La datos analíticos fueron normales (no presentaba anemia, leucocitosis, ni otros reactantes de fase aguda). El coprocultivo, los parásitos y la tinción de Ziehl-Neelsen de las heces fueron negativos. La radiografía de tórax fue normal. Se practicó una TAC abdominal que mostró un engrosamiento parietal concéntrico segmentario de íleon terminal-distal, con una extensión aproximada de al menos 10cm junto con adenopatías en región ileocecal de tamaño patológico, e infracentimétricas en la raíz de mesenterio, acompañado de discreto líquido libre en pelvis menor. El hígado, las vías biliares intra y extrahepáticas y el páncreas no mostraron alteraciones. Ante estos hallazgos se realizó una colonoscopia con ileoscopia (fig. 1) que evidenció a 10cm de íleon una úlcera ileal única que ocupaba un cuadrante, de bordes regulares y con presencia de fibrina. La úlcera era blanda y friable al tacto con la pinza de biopsia. Se practicaron biopsias de la úlcera y se remitió material para cultivo. La anatomía patológica de la biopsia endoscópica reveló un infiltrado linfoplasmocitario crónico con marcada presencia de polimorfonucleares, ulceración mucosa con tejido de granulación e eosinófilos sin granulomas. La tinción de Ziehl-Neelsen fue negativa. La causa de la ileítis no pudo ser determinada únicamente por los hallazgos macroscópicos y anatomopatológicos, por lo que se realizó el diagnóstico diferencial de ileítis obteniéndose una serología específica IgA e IgG positiva para Yersinia enterocolitica (Y. enterocolitica) con valores de 4,3 y 3,3, respectivamente, indicando una infección reciente. Se inició tratamiento antibiótico oral con ciprofloxacino durante 10 días, quedando asintomática a las 3 semanas tras el diagnóstico. Los marcadores tumorales para linfoma fueron negativos. Asimismo, también fueron negativos los siguientes estudios: serología para Anisakis, la tinción de Ziehl-Neelsen de la biopsia, la detección de antígeno para CMV y el cultivo para CMV y micobacterias en la biopsia endoscópica.
Discusión
Yersinia enterocolitica es una bacteria enteroinvasiva de distribución mundial. Se aísla de la tierra, el agua y de animales portadores como el cerdo, ovejas, roedores, conejos, perros y gatos. La mayoría de las infecciones son causadas por los serotipos O:3, O:9 tras el consumo de carne de cerdo poco cocinada, leche no pasteurizada o aguas no cloradas. La bacteria Y. enterocolitica forma parte del diagnóstico diferencial habitual de los pacientes con dolor abdominal agudo en fosa ilíaca derecha producido por una ileítis aguda. Sin embargo, cuando Y. enterocolitica se manifiesta clínicamente de una forma más larvada y prolongada1–3, llegar al diagnóstico de dolor abdominal causado por Y. enterocolitica requiere un gran índice de sospecha; sobre todo en pacientes previamente diagnosticados de un trastorno funcional como el síndrome de intestino irritable. Los estudio sistemáticos para el diagnóstico de dolor abdominal crónico persistente no suelen incluir la determinación de la serología específica para Y. enterocolitica. Esta entidad fue diagnosticada en nuestra paciente cuando apareció un empeoramiento clínico en forma de aumento de la intensidad y la frecuencia del dolor en fosa ilíaca derecha, vómitos y masa inflamatoria a dicho nivel. La TAC mostró un engrosamiento ileal concéntrico segmentario de íleon distal junto con adenopatías locorregionales, pero no permitió el diagnóstico etiológico. Fue en ese momento cuando se amplió el estudio de forma sindrómica a la investigación de una ileítis y adenitis mesentérica, obteniéndose una serología IgA e IgG específica para Y. enterocolitica positiva a títulos de 4,3 y 3,4, respectivamente. En la infección aguda la positividad de la IgA cae rápidamente después de 3-6 meses, mientras que el descenso de la IgG es más tardío3–6. Los niveles de IgA en nuestra paciente se negativizaron a los 4 meses tras el diagnóstico, siendo los títulos de IgG todavía positivos. El diagnóstico radiológico fue la mejor herramienta para diferenciar rápidamente una afectación ileal inflamatoria autolimitada de un cuadro más grave apendicular, evitando así la realización de una laparoscopia innecesaria7.
A pesar de que existen numerosos estudios europeos que demuestran que la causa más frecuente de ileítis es la infecciosa7–10, el diagnóstico de yersiniosis puede estar infraestimado debido a que la diarrea es en muchos leve no pudiéndose realizar los coprocultivos específicos (Agar, Mac-Conkey) y a que su diagnóstico requiere la realización de una serología en sangre específica7,11. Esta última permite confirmar el diagnóstico y conocer el curso clínico de la infección. La presentación de Y. enterocolitica como una enfermedad crónica o recurrente ha sido descrita en varias series1–3,5. En estos casos la persistencia de la bacteria en los ganglios y el tejido linfoide asociado a mucosa es la responsable de estas formas clínicas. Asimismo, en la infección crónica persistente los valores de anticuerpos IgA e IgG siguen elevados y la infección se puede confirmar mediante la detección de antígeno en las biopsias ganglionar o intestinal5. El diagnóstico precoz de Y. enterocolitica y la instauración de una terapia antibiótica disminuye la duración, la gravedad de la infección, la aparición de complicaciones post-infecciosas como artritis reactiva o eritema nudoso13, así como el periodo de eliminación fecal. Se han descrito algunos casos de peritonitis aguda secundaria a la aparición de un absceso o perforación intestinal. Yersinia enterocolitica es sensible a diferentes antibióticos (aminoglucósidos, tetraciclinas, trimetoprima-sulfametoxazol, ciprofloxacino). La evolución clínica de nuestra paciente fue favorable. Tras la instauración de tratamiento antibiótico oral con ciprofloxacino se quedó asintomática a las 3 semanas con desaparición del dolor abdominal. Hasta la actualidad no ha presentado nuevos episodios de dolor abdominal ni ha presentado complicaciones sistémicas post-infecciosas. La discusión del caso demuestra que la infección por Y. enterocolitica puede presentarse con una amplia variabilidad clínica en forma de dolor abdominal agudo o de una forma más larvada subaguda como en nuestra paciente, existiendo también descritas en la literatura médica formas crónicas o recurrentes.
Es por ello que creemos que en todo paciente con dolor abdominal subagudo o recurrente, aun habiendo sido previamente diagnosticado de una enfermedad funcional como el síndrome de intestino irritable, es aconsejable descartar enfermedades inflamatorias intestinales como la ileítis por Y. enterocolitica. Se apunta la posibilidad de añadir la serología específica de la bacteria en la evaluación de estos pacientes. Asimismo, la detección serológica de la enfermedad es útil para diferenciar la etiología infecciosa de otras enfermedades inflamatorias de la región ileal.
