Sr. Director: Las dos terceras partes de los adultos con enfermedad celíaca (EC) tienen alteraciones duodenales visibles por fibroscopia. Las lesiones endoscópicas descritas en esta enfermedad se relacionan con la gravedad del proceso y se observan, sobre todo, en la segunda porción duodenal. Los hallazgos endoscópicos más comunes en estos pacientes son: el patrón "en mosaico" de la mucosa, la disminución o desaparición de los pliegues y los pliegues duodenales con bordes festoneados.
La aparición de micronódulos en el bulbo duodenal sin otras anomalías endoscópicas del duodeno ha sido útil para el diagnóstico de la EC en sujetos asintomáticos1. Se presenta el caso de una mujer de 52 años con EC que tuvo un patrón micronodular en el bulbo y duodeno proximal.
Mujer de 52 años que consulta por un cuadro de 3 meses de evolución de diarrea, astenia y pérdida de 10 kg de peso. En la exploración física se apreciaba un deficiente estado de nutrición, sin adenopatías. La palpación abdominal era normal.
Analítica: hemoglobina 14,3 g/dl; hematócrito 41,7%; proteínas totales 4,2 g/100 ml con albúmina 2,1 g/100 ml; AST 76 U/l; ALT 68 U/l; ácido fólico 1,4 mg/ml e INR 3,7. Leucocitos, plaquetas, colesterol, triglicéridos, glucosa, FA, GGT, vitamina B12, APTT y bilirrubina, normales. Determinación de grasa en heces tras dieta de Notman durante 3 días: 24, 11,2 y 19,2 g/día, respectivamente (N: hasta 7 g/día). EMA, 1/160; AGA 1/144; anticuerpos antitiroglobulina < 3; anticuerpos antimicrosomal tiroideo, 6; ARA y ASML, negativos. Coprocultivo y parásitos en heces: negativos.
Radiografía de tórax, normal. TAC abdominal: esteatosis hepática, engrosamiento de la pared yeyunal. Gastroscopia: múltiples formaciones nodulares de 3 * 4 mm, elevadas, confluyentes y de coloración normal en bulbo (fig. 1) y primera porción duodenal. Biopsia gástrica, normal. Biopsia duodenal, duodenitis crónica inespecífica con atrofia de las vellosidades. Tránsito intestinal: asas dilatadas con pliegues edematosos y fragmentación del contraste, sobre todo en yeyuno e íleon. Se inicia dieta sin gluten, con mejoría clínica, bioquímica e histológica durante el seguimiento de la enferma.
En 19762 se describió el primer signo endoscópico de la EC en pacientes no tratados. Consistía en una mucosa duodenal atrófica, con una imagen reticular o en "mosaico" por engrosamiento y aplanamiento de las vellosidades intestinales. En 1988, se publicó por primera vez cómo en un adulto con EC la disminución o ausencia de pliegues de Kerckring daba lugar a una mucosa lisa y con pérdida de su aspecto granular producido por el reflejo luminoso (signo de Corazza)3. Este hallazgo endoscópico es frecuente cuando existe atrofia completa de las vellosidades. En el mismo año, Jabbari et al4 informaron de la presencia de ondulaciones tortuosas de las válvulas conniventes como marcador de la enfermedad, fundamentalmente en la celiaquía de los niños y con una positividad menor en la de los adultos. Estos signos endoscópicos no son patognomónicos de la EC5 pero sí expresan, la mayoría de las veces, la afectación de la segunda porción duodenal. Sin embargo, existen algunos casos reseñados de participación exclusiva del bulbo duodenal2.
En la década pasada, se demostró mediante estudio baritado de doble contraste, la existencia en algunos pacientes con EC de numerosos defectos de repleción, de 1 a 4 mm, en el bulbo duodenal (bubbly bulb) que correspondían a micronódulos6. Los pacientes tenían malabsorción y duodenitis péptica. Los antagonistas H2 junto a una dieta sin gluten mejoraron el cuadro malabsortivo y en un paciente desaparecieron los nódulos. En un estudio preliminar7 sobre la incidencia de nódulos en el bulbo duodenal y su significado clínico, se revisaron 1.300 fibroscopias sucesivas por dos endoscopistas y un patólogo. Se hallaron 21 sujetos con esta patología y en tres (0,23%) era debida a una atrofia subtotal de las vellosidades. El diagnóstico se confirmó por biopsias del duodeno distal y todos los pacientes referían clínica sugestiva de EC antes de realizar la endoscopia.
Recientemente se ha comunicado el caso de un adolescente de 14 años sin síntomas de EC al que se practicó una endoscopia por aquejar pirosis1. En el bulbo duodenal se apreció un patrón micronodular difuso sin otros signos endoscópicos en el duodeno. Las biopsias del bulbo y duodeno descendente revelaron una atrofia completa de vellosidades. La retirada del gluten de la dieta mejoró el aspecto estructural de la mucosa pero al cabo de 8 meses persistía el patrón nodular en bulbo.
En 1999, Dickey y Hughes8 recopilaron los casos de 8 pacientes con marcadores endoscópicos de EC entre 150 pacientes adultos con síntomas del tracto digestivo superior o anemia ferropénica en los que se hizo una fibroscopia y biopsias rutinarias de la segunda porción del duodeno. Solamente en uno se visualizó una mucosa nodular con disminución de pliegues, siendo la histología de atrofia parcial de las vellosidades.
Basándonos en la revisión de la bibliografía y en nuestra propia experiencia nos parece razonable aconsejar que cuando se observe durante la endoscopia un patrón micronodular en el bulbo y/o en el resto del duodeno, aunque el paciente no tenga síntomas, se descarte una enfermedad celíaca.
