La hepatotoxicidad causada por alcaloides pirrolizidínicos contenidos en remedios herbáceos como: Senecio, Crotalaria, Heliotropium y Sinphytum officinale, ingeridos como infusiones, es conocida desde hace más de 40 años y se manifiesta como enfermedad venooclusiva (EVO) hepática1-8.
Otras causas de EVO son: fármacos quimioterápicos e irradiación, empleados antes de trasplante de médula ósea9-15, toxicidad por azatioprina3 y otras3,13.
Describimos el caso de una paciente joven que se presentó a la consulta con un cuadro de hipertensión portal. Los estudios hemodinámico y anatomopatológico permitieron establecer el diagnóstico de EVO. Se comprobó más tarde la ingestión de infusiones que contenían Senecio vulgaris como causante de la misma. La evolución clínica fue favorable a pesar de la presentación aguda.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Mujer de 23 años hospitalizada por distensión abdominal y epigastralgia urente que impedía la ingesta alimentaria, síntomas iniciados unos 10-12 días antes. Refería, además, estreñimiento habitual. No se constataron otros antecedentes patológicos.
No se constataron otros antecedentes patológicos.
El examen físico reveló ascitis sin otros datos positivos.
Los hallazgos de laboratorio fueron los siguientes: AST 17 U/l; ALT 18 U/l; bilirrubina T 0,5- D 0,1- I 0,4 mg %; VSG 17 mm primera hora; GGT 83 U; FAL 178 (n < 156); QUICK 85%; función renal normal. Valores hematimétricos dentro de parámetros normales, serología para virus hepatotrópicos y para VIH, negativa.
Se efectuó un cateterismo de venas suprahepáticas que evidenció una presión suprahepática libre de 17 mmHg y enclavada de 9 mmHg; con un gradiente de 12 mmHg. La presión media de la aurícula derecha fue de 4 mmHg, gradiente leve con la vena suprahepática media, en la cual se observa una irregularidad en su tercio proximal. En la vena de un lóbulo accesorio: dos imágenes negativas en su interior con oclusión significativa.
La inyección del material de contraste en forma selectiva en el tronco celíaco y en la arteria mesentérica superior reveló el llenado de la vena porta con características angiográficas normales y alteración anatómica de los vasos intrahepáticos, con imagen de árbol de invierno en las arterias hepáticas derecha e izquierda. Se realizó laparoscopia exploradora y biopsia. El informe laparoscópico fue hepatomegalia de aspecto congestivo. En el examen histopatológico se observó estrechamiento de la luz de venas centrales, con obstrucción parcial por tejido edematoso entre el endotelio y el anillo colágeno normal, características que destacaron con técnica tricrómica (fig. 1). La zona pericentral adyacente mostraba dilatación y congestión sinusoidal, atrofia y necrosis hepatocelular.
Del interrogatorio efectuado después de diagnosticada la EVO, surgió que en los días previos al desencadenamiento del cuadro clínico, la paciente había ingerido varias veces en cantidades considerables infusiones de una preparación comercial que consistía en una mezcla de hierbas, expendida como catártico, que incluía entre sus componentes Senecio vulgaris. Una vez identificado este antecedente y suspendida su ingesta, comienza a evolucionar en forma favorable. En la evaluación clínica realizada a los 6 meses se observó desaparición de los síntomas y signos.
La paciente fue controlada periódicamente realizándose estudios de laboratorio que corroboran función hepática normal hasta la fecha, 4 años después del episodio, lapso en el que llevó a término un embarazo sin complicaciones.
DISCUSIÓN
La EVO hepática por alcaloides pirrolizidínicos puede adoptar varias formas de presentación clínica, dependiendo de las dosis ingerida, tiempo de exposición y la susceptibilidad individual4.
En la forma aguda, que corresponde a ingestión de grandes dosis en corto tiempo, como es el caso que nos ocupa, se desarrolla abruptamente hipertensión portal. Estos casos pueden evolucionar con recuperación completa o bien a fallo hepático, llevando a la muerte, dependiendo de la extensión de las lesiones. La forma subaguda deviene en forma insidiosa por consumo de menores dosis en mayor tiempo. Aunque casos crónicos se deban a pequeñas dosis, en el transcurso de varios años, cursa como una cirrosis hepática y su evolución es en general desfavorable por insuficiencia hepática crónica.
El patrón histopatológico característico de EVO consiste en obstrucción total o incompleta no trombótica de las venas hepáticas terminales debido a edema subendotelial, dilatación, congestión sinusoidal, atrofia y necrosis de la zona centrolobulillar, pudiendo desarrollar en etapas posteriores fibrosis pericentral, hiperplasia nodular regenerativa o cirrosis3-5.
Con estudios hemodinámicos se puede descartar oclusión trombótica de grandes venas hepáticas (síndrome de Budd-Chiari) y la biopsia hepática permite establecer el diagnóstico. A Senecio vulgaris se le adjudican una variedad de propiedades terapéuticas y no es infrecuente encontrar preparaciones que lo contengan en combinación con otras plantas.
La automedicación es frecuente y considerándolo inocuo, los pacientes no lo refieren como antecedente tóxico.
Los principios activos hepatotóxicos implicados en la EVO son alcaloides pirrolizidínicos. Su acción es reproducible en animales de laboratorio2. Ésta parece ser debida a la biotransformación de alcaloides insaturados en metabolitos tóxicos reactivos inestables, probablemente derivados pirrólicos, por citocromos P-450. Este mecanismo podría explicar la historia natural de las lesiones hepáticas en humanos.
Esta presentación pone de manifiesto la necesidad de investigar este tipo particular de agente hepatotóxico, tan en boga en la actualidad, ante un cuadro de hipertensión portal. Además se destaca la buena evolución de la paciente, que podría adjudicarse a lesiones limitadas y reversibles, baja susceptibilidad individual e identificación y suspensión precoz del tóxico.
