El tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) tiene como principal complicación la hemorragia1. Hay pocos datos de calidad que comparen las diversas estrategias para el manejo de la hemorragia digestiva activa asociada a los ACO. La mayoría de recomendaciones están basadas en series cortas de pacientes (mayoritariamente con hemorragia intracraneal o que requieren una intervención quirúrgica inmediata) y en consensos realizados por expertos (niveles de evidencia B y C; grado de recomendación 2 y 3)2.
DISCUSIÓNEficacias de los distintos métodos para corregir el índice normalizado internacionalEn pacientes en tratamiento con ACO hay una alteración específica de la hemostasia que consiste en un déficit de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, que son los que deben reponerse3. Los medios disponibles son:
Vitamina KLa vitamina K i.v. aislada no es apropiada en la hemorragia grave. La corrección del índice normalizado internacional (INR) suele requerir al menos 6 h y puede no ser completa. Se debe administrar diluida y lentamente dado el riesgo de reacción anafiláctica4,5.
Plasma fresco congelado (PFC) frente a concentrado de factores plasmáticos (CFP)En general, los CFP son preferibles al PFC por distintas razones: a) normalizan las pruebas de coagulación en pocos minutos frente a unos 50-80 min del PFC, que es el tiempo necesario, en función de la institución, para la descongelación, la entrega y la administración; b) los CFP corrigen de forma más completa el INR, con menos volumen para administrar y con menos riesgo de transmisión viral, y c) sin embargo, los CFP deben reservarse para los casos más graves debido a su disponibilidad limitada, su alto coste y la necesidad de supervisión por parte de un hematólogo6–11.
Factor VII activadoEs extremadamente eficaz para lograr la coagulación de las lesiones sangrantes. Dada su corta vida media, a menudo son necesarias dosis repetidas. Sin embargo, la evidencia de su eficacia está únicamente demostrada en la hemorragia intracraneal. El uso del factor VII activado se reserva para casos excepcionales de hemorragia con riesgo vital en caso de no disponer de CFP12.
Necesidad de factores además de vitamina KLa corrección de la coagulación debe realizarse conjuntamente con las medidas farmacológicas (inhibidores de la bomba de protones i.v.) y endoscópicas establecidas para el tratamiento de la ulcera péptica, que se han demostrado eficaces para controlar la hemorragia y a las que no sustituye. El tratamiento con vitamina K está indicado en todos los casos de hemorragia significativa secundaria a ACO e INR elevado. La necesidad adicional de reposición de factores de la coagulación depende de la gravedad de la hemorragia:
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En el caso de un paciente con sangrado intenso sin afectación hemodinámica e INR elevado, se aconseja suspender el tratamiento con ACO, administrar vitamina K i.v. (10 mg lentamente) y plasma fresco congelado (PFC) (10- 20 ml/kg) o concentrado de factores protrombínicos (CFP). A las 6-12 h se puede repetir la administración de otra dosis de vitamina K i.v. si el INR continua elevado3,13–15.
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Si se trata de una hemorragia intensa con afectación hemodinámica en un paciente con ingesta de ACO, puede iniciarse el tratamiento con reposición de productos plasmáticos sin necesidad de conocer el INR. Se aconseja suspender el tratamiento con ACO, administrar vitamina K i.v. (10 mg lentamente) y CFP. El factor VII activado puede considerarse una alternativa si estos últimos no están disponibles3,13–15.
En caso de hemorragia grave, para revertir los efectos de una anticoagulación excesiva, se requiere el uso de CFP si está disponible, o PFC en su defecto (grado de recomendación B; nivel de evidencia 3a) y la administración i.v. de vitamina K (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2a). Para los casos de hemorragia moderada, puede ser suficiente el uso de PFC (grado de recomendación B; nivel de evidencia 3a) y de vitamina K i.v. (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2a), y sólo en los casos con hemorragia leve o sin sangrado activo se considera suficiente el uso de vitamina K i.v. (grado de recomendación B; nivel de evidencia 3a). El uso de factor VII activado se reserva para casos excepcionales (grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
