INTRODUCCIÓN
Los avances en el conocimiento de la etiología de la úlcera péptica han tenido como consecuencia una mejoría espectacular en el tratamiento de esta enfermedad. Si antaño era una patología con un alto índice de cronicidad, en la actualidad se puede considerar curado a un paciente una vez eliminada la causa que la motivó1.
La etiología más frecuente es la infección por Helicobacter pylori, que se detecta en alrededor del 95% de las úlceras duodenales y en el 70-80% de las úlceras gástricas no complicadas2,3. La segunda causa es la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)4,5, y después se encuentra una miscelánea de enfermedades mucho menos frecuentes, como el síndrome de Zollinger-Ellison o la enfermedad de Crohn. Queda finalmente un pequeño porcentaje en el cual no se puede encontrar una causa conocida y que se continúa clasificando como idiopática; en este caso el tratamiento se basa en el uso casi exclusivo de los inhibidores de la bomba de protones. Es muy importante realizar un correcto diagnóstico de la etiología de la enfermedad ulcerosa, puesto que está demostrado que si la causa es la infección por H. pylori su erradicación reduce considerablemente la posibilidad de recidiva ulcerosa6,7 sin necesidad de tratamiento de mantenimiento1.
A pesar de todos estos avances, la hemorragia digestiva alta (HDA) sigue siendo una complicación grave y todavía relativamente frecuente de esta enfermedad. Afecta a cerca del 25% de los pacientes con úlcera duodenal8 y es la causa de más de la mitad de los casos de HDA8-10. Además su incidencia y mortalidad no parecen haber disminuido9. En estos casos cobra mayor importancia el hecho de poder llegar a un diagnóstico etiológico e indicar el tratamiento correcto que evite la recidiva de la hemorragia. Al igual que para la úlcera no complicada, se ha demostrado que la erradicación de H. pylori cuando éste es el responsable de la enfermedad ulcerosa disminuye la tasa de recurrencia de la hemorragia11-13. La causa más prevalente de HDA por úlcera duodenal es la infección por H. pylori14, seguida de la ingesta de AINE15,16, si bien algunos autores han señalado que dicha infección desempeña un papel secundario en la HDA frente a la potencial contribución de la ingesta de AINE. Finalmente, en un grupo de pacientes con HDA y úlcera péptica no es posible identificar el factor etiológico, aunque un estudio exhaustivo de la infección por H. pylori podría clarificar adecuadamente la mayoría de estos casos, como se planteaba en un trabajo anterior de nuestro grupo17.
El objetivo principal del trabajo actual es investigar la prevalencia de infección por H. pylori y AINE en pacientes con hemorragia de origen péptico y compararla con los resultados de estudios publicados por otros grupos. Como objetivo secundario analizamos los resultados de la estrategia planteada para el diagnóstico de la infección por H. pylori en nuestro trabajo anterior17, que consiste en la realización del test de ureasa a todos los pacientes y en considerar otros tests diagnósticos sólo en el caso de que éste fuera negativo.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Se incluyó en el estudio a 73 pacientes consecutivos con HDA de origen péptico. La endoscopia digestiva alta (Olympus GIF V2) diagnóstica se realizó dentro de las primeras 24 h del ingreso, y se incluyó en el estudio a todos los pacientes que presentaban una lesión péptica potencialmente origen de la hemorragia, excluida la esofagitis. Los diagnósticos endoscópicos se clasificaron en úlcera duodenal, úlcera gástrica, lesiones agudas de la mucosa gástrica y duodenitis erosiva. Se recogió también la necesidad de tratamiento endoscópico, bien por hemorragia activa o por estigma de riesgo, considerando como tales la presencia de vaso visible o coágulo rojo adherido. A todos los pacientes se les interro-gó acerca del antecedente de úlcera péptica y del consumo de AINE. El interrogatorio lo efectuó un encuestador entrenado y dirigido a investigar la ingesta de AINE, en particular el fármaco empleado y la dosis diaria. Se recogió también la presencia de otros tratamientos como antibióticos, inhibidores de la bomba de protones y otros fármacos de consumo habitual o esporádico por parte del paciente que pudieran estar relacionados con la presencia de la hemorragia digestiva. Se realizó el seguimiento de los pacientes hasta el alta hospitalaria y se obtuvieron los siguientes datos de la evolución: tratamiento endoscópico, necesidades transfusionales, cirugía por hemorragia no controlada endoscópicamente y fallecimiento.
Métodos diagnósticos de infección por Helicobacter pylori
En el momento de la endoscopia se tomaron 3 muestras (2 de antro y otra de cuerpo gástrico). Además, en los pacientes con úlcera gástrica se tomaron biopsias para descartar la existencia de una neoplasia gástrica. Una de las muestras de antro se empleó para la realización del test rápido de ureasa (CLOtest®, Ballard, EE.UU.), cuya lectura se llevó a cabo durante las 24 h, considerando positivo cualquier cambio de color del amarillo inicial al rosado o anaranjado de acuerdo con la instrucciones del fabricante.
Las otras dos muestras se remitieron para estudio histológico. Todas las biopsias se tiñeron con hematoxilina-eosina y su examen fue realizado por el mismo patólogo experto. Se consideró positiva para diagnóstico de infección por H. pylori cuando se observó la presencia de bacilos adheridos a la superficie del epitelio de la mucosa gástrica. En los casos dudosos se revaluó la muestra con tinción de Giemsa. A todos los pacientes se les realizó en las primeras 24 h de ingreso un test de aliento con urea marcada con 13C, que detecta la actividad de la ureasa, empleando un kit comercial (TAU-KIT R, Isomed, S.L., Madrid, España) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Las muestras se analizaron mediante un espectrofotómetro de masas. Se consideró positiva cuando el valor de incremento de 13C de la muestra basal a la tomada a los 30 min era superior a 5 unidades delta (> 5%). Se diagnosticó de infección por H. pylori cuando cualquiera de las 3 pruebas realizadas era positiva.
Criterios de exclusión
Sólo se consideró criterio de exclusión la imposibilidad de realizar alguno de los 3 tests que se mencionan en el apartado anterior. No se excluyó a los pacientes en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones o antibióticos.
Estudio estadístico/consideraciones éticas
Los resultados de las variables cualitativas se expresan como media ± desviación estándar y las variables cualitativas como valores absolutos y porcentajes. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de nuestro hospital y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.
RESULTADOS
Se incluyó en el estudio a 73 pacientes (59 varones y 14 mujeres), con una edad media de 63,27 ± 14,94 años. Cincuenta y dos pacientes tenían una enfermedad asociada, en la mayoría de los casos hipertensión, diabetes y cardiopatía. El 40% de los pacientes (n = 29) tenían antecedentes de úlcera gástrica o duodenal y nunca habían recibido tratamiento erradicador; de ellos, 27 (el 81%) presentaban infección por H. pylori. Ésta se encontró en el 92% de los casos de úlcera duodenal y en el 88% de las úlceras gástricas. Cuando se consideran globalmente todas las lesiones, el 90% de los pacientes presentaban infección por H. pylori. Si se excluye a los pacientes con antecedentes de tratamiento con AINE, el porcentaje pasa a ser del 96,7%. El 56% de los pacientes (n = 41) reconoció consumir AINE, y en tan sólo 7 de ellos no había infección por H. pylori. El AINE más consumido por los pacientes de nuestra serie fue la aspirina (n = 28), seguida del piroxicam (n = 6). Es de destacar que 7 de los pacientes en tratamiento con aspirina recibían una dosis menor de 150 mg/24 h empleada como antiagregante, que algunos autores consideran como segura. Sólo 11 pacientes de los 41 que tomaban AINE recibían algún tipo de profilaxis, a pesar de que la mayoría de ellos presentaba una enfermedad asociada grave como cardiopatía o broncopatía crónica y una edad mayor de 65 años. Además, 12 de los pacientes en tratamiento con AINE tenían antecedentes de enfermedad ulcerosa y sólo uno de ellos estaba recibiendo profilaxis con omeprazol.
Sólo en un paciente no se pudo llegar a un diagnóstico etiológico. Además, se trataba de un paciente que no había consumido otros fármacos ni presentaba patología asociada.
El diagnóstico de infección por H. pylori se consiguió con el test de ureasa en 30 de los 66 pacientes, lo que supone que en el 46% de los pacientes infectados y con HDA se pudo llegar al diagnóstico con un solo test. Para confirmar este punto, a todos los pacientes se les realizó además el test de aliento, que fue positivo en los 30 casos en los que el test de ureasa había sido positivo. Encontramos una concordancia entre los resultados del test de aliento y la histología en 56 de los 73 pacientes de la muestra (en 7 casos ambas pruebas fueron negativas y en 49, positivas). Por lo tanto, en 17 pacientes con infección los resultados del test de aliento e histología fueron diferentes. Del total de pacientes, recibían tratamiento con antibióticos o inhibidores de la bomba de protones 8 pacientes, la mayoría de los cuales (n = 6) presentaba infección por H. pylori.
Respecto a las características de la hemorragia y los hallazgos endoscópicos, el diagnóstico más frecuente fue el de úlcera duodenal, que se encontró en 47 pacientes, seguida de úlcera gástrica en 17, úlcera gástrica y duodenal en 2, lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal en 5 y duodenitis erosiva en 2. En la figura 1 se puede ver la distribución de las etiologías en los pacientes con úlcera gástrica y duodenal. En 16 casos fue necesario realizar tratamiento endoscópico y ningún paciente requirió cirugía por fallo de control de la hemorragia. Un paciente falleció por complicaciones relacionadas con su patología de base.
Fig. 1. Distribución de etiologías en la úlcera gastroduodenal. HP: Helicobacter pylori; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.*Ningún paciente con úlcera gástrica presentó HP, AINE.
En la tabla I se recogen los estudios publicados hasta la fecha en los que se ha investigado la prevalencia de infección por H. pylori en pacientes con HDA, con los tests diagnósticos empleados para su detección y la existencia de tratamiento con AINE tanto si se consideraba criterio de exclusión como si era considerado un factor etiológico asociado. En la última línea de la mencionada tabla se incluyen los resultados del presente estudio.
DISCUSIÓN
El descubrimiento de la infección por H. pylori como principal causante de la enfermedad ulcerosa ha sido probablemente uno de los avances más determinantes tanto para el conocimiento de su fisiopatología como para su abordaje clínico. De hecho, desde que Warren y Marshall32 lo describieron hace más de 20 años ha supuesto una auténtica revolución en el tratamiento y pronóstico de esta enfermedad. Sin embargo, en la enfermedad ulcerosa complicada no está tan claramente demostrada esta relación, o por lo menos no con la misma frecuencia con que se ha descrito para la úlcera no complicada. Tanto en la perforación por úlcera gastroduodenal33 como en la HDA los estudios realizados apuntan una menor incidencia de infección por H. pylori, aunque en este último supuesto los resultados son contradictorios y la prevalencia de la infección varía desde el 50%19,20 hasta más del 90%3,30,31. En un estudio previo realizado por nuestro grupo en pacientes con HDA el porcentaje de infectados fue del 87,2%17, similar al obtenido en el trabajo actual, que es del 90%.
Tal como apuntan Gisbert et al30, las causas de estas discrepancias entre los diferentes estudios podrían estar en relación con varios factores, el principal de los cuales sería la elección adecuada de los tests diagnósticos. En el primer Consenso de Maastricht, celebrado en el año 1997, se planteaba que se deberían considerar siempre al menos 2 tests positivos para establecer el diagnóstico de infección34. Este punto parece haberse modificado en el último consenso1, en el que se admitía la administración de tratamiento con sólo un test de aliento positivo. Por ello, actualmente se hace hincapié en la necesidad de evitar falsos negativos más que falsos positivos. Por lo tanto, el empleo de tests adicionales al test rápido de ureasa (si es negativo) no es para confirmar la infección, sino para evitar el alto porcentaje de falsos negativos en pacientes con hemorragia17,18,27,31. A pesar de la información que se ha comunicado recientemente acerca de la baja sensibilidad del test de ureasa en pacientes con HDA, se ha incluido en los métodos de nuestro trabajo por su alta especificidad (100%)17,18. De la misma manera, el empleo de una combinación de al menos 2 tests adicionales si el test rápido de ureasa resulta negativo es necesario por el porcentaje de falsos negativos que presentan las diversas pruebas, sobre todo si el paciente ha tomado previamente inhibidores de la bomba de protones o antibióticos. Esto es algo que debe tenerse en cuenta, puesto que es un hecho frecuente en la clínica diaria y debe tomarse en consideración a la hora de hacer recomendaciones para el diagnóstico de infección. En nuestro estudio, de los 8 pacientes que tomaban antibiótico/inhibidores de la bomba de protones, en 6 se demostró infección por H. pylori a pesar de los tratamientos, lo que nos lleva a recomendar la estrategia propuesta.
Otro factor que puede influir en los resultados es el consumo previo de AINE. Estos fármacos desempeñan un papel de gran importancia en la HDA por úlcera tanto gástrica como duodenal29-31. En las series de pacientes incluidos en trabajos previos la prevalencia de tratamiento con AINE es variable, aunque en la mayoría oscila entre un 40 y un 60%. Tanto en nuestro trabajo anterior como en el presente el porcentaje es del 56% y el fármaco más consumido ha sido la aspirina, tanto a dosis normales como antiagregante.
Un hecho que llama la atención es la práctica ausencia de tratamientos profilácticos con antisecretores en los pacientes que recibían tratamiento con AINE y tenían antecedentes de enfermedad ulcerosa, enfermedad asociada grave y más de 65 años.
Cuando se excluye a los pacientes consumidores de AINE, el porcentaje de positividad de H. pylori aumenta considerablemente, como ocurre en nuestra serie, con un porcentaje del 96,7% de infecciones por H. pylori. Igualmente Tu et al31 y Gisbert et al3 obtienen cifras del 96-97%.
Los dos factores, AINE y H. pylori, desempeñan un papel importante y coexisten con relativa frecuencia, lo que ocurre en el 48% de los casos en nuestra serie. Por ello se debe investigar siempre la presencia de ambos.
Se ha descrito una prevalencia distinta en las úlceras gástrica y duodenal de los dos principales agentes responsables (AINE y H. pylori). Parece que en la úlcera duodenal es más frecuente la presencia de H. pylori que en la úlcera gástrica, hecho confirmado también en pacientes con HDA. En nuestra serie la diferencia entre la úlcera duodenal y la gástrica es poco relevante, ya que la frecuencia de infección por H. pylori en esta última es del 88%.
De hecho, en una revisión publicada recientemente35 se afirma que los factores más importantes asociados a la ausencia de infección por H. pylori en pacientes con HDA son el consumo de AINE e inhibidores de la bomba de protones, la localización gástrica de la úlcera y los tests diagnósticos empleados.
Podemos concluir afirmando que la principal etiología en pacientes con HDA tanto en úlcera gástrica como duodenal es la infección por H. pylori y, en segundo lugar, el consumo de AINE, siendo relativamente frecuente la coexistencia. Nos parece válida en los pacientes con HDA la estrategia de realizar un test de ureasa y, sólo en caso de que éste sea negativo, efectuar el estudio histológico y el test de aliento con el fin de evitar falsos negativos. Por otra parte, nos parece necesario subrayar la necesidad de pautar un tratamiento antisecretor profiláctico en los pacientes que están recibiendo tratamiento con AINE y tienen un antecedente de enfermedad ulcerosa.
