En los últimos 10 años, el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se ha caracterizado por el creciente uso de inmunosupresores y por el advenimiento de las terapias biológicas, empleándolos con más frecuencia y de manera más temprana en el curso de la enfermedad. Sin embargo, su potencial efecto perjudicial, administrados solos o en combinación, sobre el resultado de la infección por VHC/VHB nunca se ha evaluado de forma sistemática en pacientes con EII. Presentamos nuestra experiencia con una serie de casos.
Detectamos cinco pacientes, 3 hombres y 2 mujeres, con edad media de 36 años. Todos tenían enfermedad de Crohn, 3 de localización ileal, uno cólica y otro ileocólica; 3 de patrón inflamatorio, uno estenosante y otro fistulizante. En todos los pacientes se realizó serología viral VHB y VHC, con cargas virales en los casos en los que procedía, antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor y anti-TNF, y continuaron las revisiones de su hepatopatía de forma paralela a la de su EII. En 2 se detectaron anticuerpos anti-VHC, teniendo uno de ellos carga viral positiva (1.660.000 UI/ml) previa al inicio del tratamiento con azatioprina (100mg/día) e infliximab que se ha mantenido en rango similar en el año que lleva de tratamiento hasta el momento de este estudio; y otro paciente con anticuerpos anti-VHC con carga viral negativa mantenida, incluso tras iniciar tratamiento con azatioprina (75mg/día). En ambos las transaminasas se han mantenido normales y permanecen sin tratamiento antiviral. Los otros 3 pacientes presentaban infección VHB con serología: HBsAg positivo y Ac anti-HBc positivos, de ellos, uno inició tratamiento con azatioprina (100mg/día) y posteriormente asoció infliximab durante 36 semanas, siendo la viremia inferior al límite de detección tanto antes como después de iniciar el tratamiento, las transaminasas se mantuvieron normales y no se prescribió profilaxis antiviral debido a que el tratamiento se realizó hace más de 8 años y no estaba establecida en ese tiempo la necesidad de la misma en pacientes portadores. En otro se inició tratamiento con azatioprina (50mg/día) más lamivudina como profilaxis antiviral siendo la viremia indetectable hasta pasados 3 años de tratamiento, tras lo cual presentó viremia positiva (1.188 UI/ml) por lo que se cambió lamivudina por adefovir negativizándose de nuevo el ADN-VHB. A continuación hubo que asociar adalimumab al tratamiento y de nuevo presentó carga viral VHB positiva pero por debajo de 1.000 UI/ml por lo que no se modificó el tratamiento antiviral; mantuvo durante toda la evolución las transaminansas normales, y hasta la actualidad mantiene el mismo tratamiento para la enfermedad de Crohn llevando hasta el momento 3 años con anti-TNF. En el tercer caso el paciente presentaba viremia positiva (596 UI/ml) y transaminasas normales antes del inicio de tratamiento con azatioprina (100mg/día), por lo se asoció profilaxis con tenofovir consiguiendo la negativización del ADN-VHB, que se ha mantenido hasta la actualidad. No observamos ninguna complicación derivada de la reactivación viral ni del tratamiento, así como tampoco al introducir la medicación inmunosupresora ni anti-TNF, tanto en la fase de inducción como en el tratamiento de mantenimiento con esta terapia.
La hepatitis viral es una infección muy común: más de 350 millones de personas en todo el mundo tienen hepatitis crónica por VHB y más de 250 millones por VHC1. La prevalencia entre los pacientes con EII es similar a la de la población general1,2.
En la literatura publicada con pacientes trasplantados, y en pacientes hematológicos que han recibido tratamiento quimioterápico, es conocido que el tratamiento inmunosupresor influye en el curso de la hepatitis crónica B y C, pudiendo producir una disfunción hepática, incluida la hepatitis fulminante por reactivación o mayor replicación, que supone una complicación frecuente en estos pacientes3,4. El impacto del tratamiento inmunosupresor en pacientes con EII es desconocido. La frecuencia y la gravedad de la disfunción del hígado parece ser más importante en VHB que en VHC5. Sin embargo, el tratamiento con inmunosupresores se ha asociado con una progresión más rápida a la cirrosis hepática en los pacientes infectados por el VHC. La reactivación de la infección por el VHB en relación con infliximab en la EII ha sido publicada en un número de casos y puede ser grave si no se administra el tratamiento profiláctico6–10. Por el contrario, las terapias anti-TNF no parecen tener ningún efecto adverso sobre la infección por el VHC o incluso pueden mejorar a corto plazo la respuesta virológica a tratamientos específicos. No obstante, no existe ningún consenso sobre asociación de EII y la infección por VHB o VHC.
En nuestra experiencia, no hemos tenido complicaciones derivadas del tratamiento con inmunosupresores y anti-TNF en pacientes con infección por VHB o VHC, teniendo presente una adecuada profilaxis y tratamiento antiviral, y seguimiento. Es fundamental establecer protocolos para el diagnóstico, realizando una serología viral que incluya tanto VHB como VHC en todos los pacientes al diagnóstico de EII y esquemas establecidos de vacunación frente a VHB en aquellos pacientes que lo precisen. Del mismo modo, destacar la importancia de la existencia de unas guías de profilaxis y tratamiento en estos pacientes, siendo en la actualidad tenofovir y entecavir los fármacos antivirales de elección para la profilaxis de VHB, especialmente en casos de inmunosupresión prolongada, ya que tienen menos tasas de resistencias que lamivudina.
