La utilización de anticoagulantes orales es cada vez más frecuente1,2, siendo la hemorragia su principal complicación2, con una incidencia de 1,2 a 7 por cada 100 pacientes medicados3. El hematoma intramural del intestino delgado es también una complicación de esta medicación, aunque poco habitual2,4, con una incidencia de uno cada 2.500 enfermos2,5.
ObservaciónVarón de 77 años que ingresó por dolor epigástrico asociado a vómitos de retención con 48 h de evolución. Presentaba como antecedentes personales un accidente cerebrovascular isquémico 5 años antes, con afasia secuelar y fibrilación auricular crónica, por lo que estaba medicado con warfarina. No tenía historia de traumatismo abdominal.
El examen físico mostraba: hemodinámicamente estable, deshidratado, con abdomen distendido, con ruidos hidroaéreos y doloroso a la palpación del epigastro, pero sin defensa o contractura. No presentaba fiebre.
En la analítica destacaba: 16,3 g/dl de hemoglobina, volumen corpuscular medio normal (91 fl), recuento plaquetario de 210 × 109/l, INR superior a 10, (4,5 mg/dl de creatinina y 152 mg/dl de urea).
Se inició de inmediato tratamiento para corregir los factores de coagulación (con plasma y vitamina K) y se realizó una radiografía simple de abdomen que reveló distensión gástrica, sin niveles hidroaéreos.
A las 6 h una nueva analítica mostró una hemoglobina de 10,4 g/dl (este valor se confirmó 2 veces).
En virtud del significativo descenso de la hemoglobina, y aunque no hubiese pruebas de hemorragia digestiva, se realizó una endoscopia digestiva alta que confirmó la distensión gástrica, sin otras alteraciones.
Por la misma razón, y para excluir un posible hemoperitoneo o una colección intrabdominal, se realizó también una ecografía abdominal que reafirmó la marcada distensión gástrica y del arco duodenal y un asa intestinal con pared engrosada de forma difusa. La tomografía computarizada (TC) abdominal, que se realizó sin contraste intravenoso confirmó la existencia de asa de yeyuno con pared engrosada de forma difusa. Por su localización intraparietal y las características de densidad hemática era indicativa de hematoma intramural.
Se realizó tratamiento conservador con aspiración nasogástrica, hidratación intravenosa y corrección de los factores de coagulación, con mejoría clínica significativa y desaparición de los síntomas al segundo día; se repitió la TC abdominal al décimo día de ingreso, que reveló completa reabsorción del hematoma intramural del yeyuno.
Se dio de alta al paciente al décimo segundo día, éste estaba clínicamente bien, con hemoglobina de 12,4 g/dl. Después de una semana se mantenía sin síntomas y con el mismo valor de hemoglobina. Se reintrodujo el tratamiento anticoagulante, sin nueva recidiva.
DiscusiónEl hematoma intramural no traumático del intestino delgado es una complicación rara del tratamiento con anticoagulantes1,4,6. Hay cerca de un centenar de casos clínicos publicados1,4,6–8, con la primera publicación en 18381. En la mayoría de los casos, el hematoma intramural sucede en un contexto de valores supraterapéuticos del INR debido a una sobredosis de anticoagulantes1,2,4 aunque hay casos descritos con valores terapéuticos de INR2,9,10.
Este paciente está de acuerdo con lo publicado: sexo masculino, mayor de 60 años, con hematoma del yeyuno1,7. Los hematomas no traumáticos son más extensos y más frecuentes en el yeyuno, en comparación con los traumáticos, que son menos extensos y más comunes en el duodeno1,7. El hematoma intramural tiene su origen en un pequeño vaso de la capa submucosa de la pared intestinal que sangra lentamente1.
El cuadro clínico es generalmente inespecífico, por lo que puede variar desde síntomas leves, como estreñimiento, náuseas y vómitos1,2,5,7 hasta formas más graves de dolor abdominal, obstrucción intestinal y abdomen agudo1,4,7.
Analíticamente los resultados son iguales a los de cualquier enfermedad con pérdida de sangre en el espacio extravascular, con una disminución significativa de la hemoglobina en un corto espacio de tiempo1,11,12.
En este caso, por tratarse de un paciente anticoagulado, el diagnóstico diferencial se orientó hacia esta enfermedad, porque, aunque no había historia de traumatismo previo, se sospechó un hematoma espontáneo de la pared abdominal o hemoperitoneo11–13.
Las pruebas complementarias de diagnóstico radiológico son también inespecíficas, las pruebas más útiles son la ecografía y la TC abdominal1,2,4,6,7,11,13.
Todas estas pruebas diagnósticas permiten excluir otras causas de abdomen agudo4,12,13, así como localizar el hematoma y evaluar su extensión.
La asociación entre los resultados que se encontraron en estos últimos, los síntomas y una historia de tratamiento con anticoagulantes permite efectuar un diagnóstico correcto1,2,6,7.
A pesar de todo esto, los datos que se obtengan pueden ser tan inespecíficos que el diagnóstico sólo sea posible por laparotomía exploradora1,2.
El tratamiento es esencialmente conservador, con hidratación, corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas, si están presentes, y la administración de la vitamina K y plasma para la corrección de los parámetros de coagulación1,2,4. La cirugía se reserva para los cuadros clínicos de oclusión intestinal, abdomen agudo o fracaso del tratamiento médico1,2,4,6.
Hay pocos casos descritos de recidiva, por lo que es posible retomar el tratamiento pero sólo cuando se hayan corregido los parámetros de coagulación1 (figs. 1 y 2).
Figuras 1 y 2. Tomografía computarizada realizada sin contraste intravenoso. Se muestra un espesamiento parietal difuso homogéneo del asa yeyunal, característico de un hematoma intramural. No hay hemoperitoneo.
Autor para correspondencia.
Sara Folgado Alberto
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