Hematoma subcapsular hepático tras colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Una complicación rara y con elevada morbimortalidad

de la Maza Ortiz, Jon; García Mulas, Seila; Ávila Alegría, Juan Carlos; García Lledó, Javier; Pérez Carazo, Leticia; Merino Rodríguez, Beatriz; González Leyte, Manuel; Nogales, Óscar

doi:10.1016/j.gastrohep.2018.01.003

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Tabla 1. Casos comunicados de hematoma subcapsular hepático tras CPRE

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La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una técnica fundamental en el tratamiento de la enfermedad biliopancreática cuya tasa global de complicaciones es aproximadamente del 6,9%1. La aparición de un hematoma subcapsular hepático es un evento infrecuente, aunque probablemente infradiagnosticado. La mayoría cursa favorablemente, aunque puede requerir embolización vascular y/o intervención quirúrgica2.

En primer lugar, presentamos el caso de una mujer de 35 años remitida por colangitis aguda secundaria a coledocolitiasis. La paciente presentaba una coagulación sin alteraciones (plaquetas 181.000/μl e INR de 0,95). Se realizó una CPRE y canalización selectiva de la vía biliar con guía hidrofílica (Hydra Jagwire™, Boston Scientific, EE.UU.), observándose en la colangiografía una vía biliar extrahepática de 15mm con múltiples defectos de repleción. Tras realización de una esfinterotomía biliar y una esfinteroplastia con balón de dilatación CRE™ (Boston Scientific, EE.UU.) de 15mm de diámetro durante un minuto se procedió a extraer todos los cálculos con balón de Fogarty (Extractor™ Pro, Boston Scientific, EE.UU.). A las 4h presentó hipotensión arterial, disminución del nivel de conciencia y anemización hasta hemoglobina de 6,9g/dl. Se realizó una TC abdominal con contraste intravenoso (CIV) que identificó un hematoma subcapsular de 140×45mm en el lóbulo hepático derecho (LHD). Evolucionó favorablemente con tratamiento conservador, incluyendo antibioterapia, y fue dada de alta a los 18 días. A los 4 meses se observó disminución del hematoma (49×22mm) en la TC de control.

En segundo lugar, aportamos el caso de una mujer de 54 años colecistectomizada que ingresó por coledocolitiasis con dilatación de la vía biliar. La paciente presentaba una coagulación sin alteraciones (plaquetas 233.000/μl e INR de 0,94). Se realizó una CPRE donde se visualizó una papila con esfinterotomía previa, se canalizó selectivamente la vía biliar con esfinterotomo, y se extrajeron múltiples moldes biliares. A las 2h la paciente presentó dolor abdominal, hipotensión arterial y anemización hasta 5,6g/dl de hemoglobina con balón de Fogarty. Se realizó una TC abdominal con CIV que demostró un hematoma subcapsular en el LHD (170×40×150mm) y fuga de contraste en esa localización, que sugería sangrado activo. Dicho sangrado no se confirmó en una arteriografía selectiva lo que se mantuvo tratamiento conservador (transfusión, sueroterapia, antibioterapia de amplio espectro). A las 72h se produjo recidiva hemorrágica, detectándose en el TC abdominal con CIV crecimiento del hematoma (100×120×190mm) con hallazgos (fig. 1) sugestivos de sangrado activo en el segmento V. En un nuevo estudio angiográfico se confirmó el sangrado activo arterial multifocal puntiforme en la superficie del LHD (en relación con la rotura de vasos (fig. 1) de pequeño calibre entre la superficie hepática y la cápsula tras la distensión primaria por el hematoma inicial) asociado a vasoespasmo severo de la arteria hepática derecha, resuelto con solinitrina y embolización con partículas de Spongostán®. Al igual que en el caso anterior la evolución fue favorable.

La complicación hemorrágica más habitual tras una CPRE es la hemorragia postesfinterotomía (1,3%)1. Una entidad infradiagnosticada en este subgrupo es la hemorragia intrahepática, que conlleva la formación de un hematoma subcapsular hepático, predominantemente en el LHD.

El mecanismo etiopatogénico no se conoce con certeza. La principal teoría sugiere la presencia de un componente mecánico asociado al empleo de la guía que parece producir un traumatismo a nivel del árbol biliar y de vasos intrahepáticos adyacentes de pequeño calibre3. En algunos casos parece asociarse a la tracción producida por el propio endoscopio o por el balón de Fogarty4. En cuanto a la distribución del hematoma se postula que viene determinada por el filtrado de sangre a través del parénquima hepático en dirección centrífuga, completándose la fisiopatología por la presencia de una cápsula hepática sólida que contiene el hematoma5.

Se han documentado 42 casos en la literatura hasta el año 2016 (tabla 1). No existen diferencias significativas en cuanto a sexo o edad, y la coledocolitiasis constituye la indicación más frecuente. En la mayoría de casos el inicio de los síntomas se produce en las primeras 48h y el dolor abdominal constituye la manifestación predominante. El manejo es habitualmente conservador, requiriendo tratamiento quirúrgico menos del 30% de los casos. La morbimortalidad puede estar sobreestimada dado que los casos documentados son probablemente más graves y muchos casos son paucisintomáticos.

Tabla 1.

Casos comunicados de hematoma subcapsular hepático tras CPRE

Autor	Edad	Sexo	Indicación	Guía	CPRE	Inicio	Clínica	Coagulación	Tamaño (mm)	Infección del hematoma	Antibiótico	Tratamiento	Éxitus
Ortega	81	M	Litiasis	ND	Esfinterotomía,	ND	Dolor	ND	ND	Sí	Sí	DP	No
Deballo					balón extractor
n et al.6,
2000
Chi et al.7, 2004	43	F	Cáncer de	Sí	Esfinterotomía,	5h	Dolor,	Normal	80×150	No	Sí	Emboli	No
Chi et al.7, 2004			páncreas		prótesis metálica		anemia					zación
Horn et al.3, 2004	88	F	Quiste de	Sí	Esfinterotomía,	48h	Dolor,	Normal	ND	No	Sí	Conser	No
Horn et al.3, 2004			páncreas		prótesis plástica, citología		anemia					vador
Ertugrul	41	M	ColangioCa	Sí	Prótesis plástica	48h	Dolor, fiebre	Normal	78×41	No	Sí	Conser	No
et al.8,												vador
2006
Priego	30	F	Ictericia	Sí	Esfinterotomía	ND	Dolor,	Normal	47×100×	Sí	Sí	Cirugía	No
et al.9,			obstructiva				hipoTA		110
2007
Bhati et al.10, 2007	51	F	Litiasis	Sí	Esfinterotomía,	ND	Dolor,	Normal	100×130	No	ND	DP	No
Bhati et al.10, 2007					balón extractor		hipoTA
Petit-	98	M	Litiasis	Sí	Esfinterotomía,	48h	ND	Normal	ND	No	ND	DP	No
Laurent					balón extractor
et al.11,
2007

Del

28

F

Litiasis

Sí

Esfinterotomía,

48h

Dolor,

Normal

120×160

No

Sí

Conser

No

Rossi et al.12, 2007

prótesis

hipoTA,

vador

anemia

Papachr

69

M

ColangioCa

Sí

Esfinteroplastia,

48h

Dolor,

Normal

169×150×

No

ND

Conser

ND

istou et

prótesis plástica,

anemia

70

vador

al.13, 2007

citología, biopsia

Mc

71

M

Litiasis

Sí

Esfinterotomía,

12h

Dolor,

ND

50×30

No

Sí

Conser

No

Arthur

balón extractor,

leucocitosis

vador

et al.14,

prótesis plástica

2008

De la

71

F

Litiasis

Sí

Esfinterotomía,

48h

Dolor,

Normal

140×80×50

No

Sí

Conser

No

Serna-

balón extractor

leucocitosis

vador

Higuera

et al.15,

2008

Cárdenas

54

M

Fuga biliar

Sí

Esfinterotomía,

24h

Dolor,

Alterada

90×20

No

Sí

Conser

No

et al.16,

post THO

prótesis plástica

anemia

vador

2008

De

96

M

Ampuloma

ND

Esfinteroplastia

4h

Dolor

ND

170×130×

No

Sí

Conser

No

Mayo et al.17, 2008

50

vador

Yriberry

46

F

Litiasis

Sí

Esfinterotomía,

48h

Dolor,

ND

Cirugía

ND

Ureña

balón extractor

anemia

et al.18,

2009

Nari et al.19, 2009

15

F

Pancreatitis

ND

Dolor, fiebre

ND

135×49×35

No

Sí

Conser

No

vador

Saa et al.20, 2010

92

ND

Litiasis

ND

Esfinterotomía

24h

Anemia

ND

Sí

ND

DP +

Sí

cirugía

Revuelto

41

M

Litiasis

ND

Esfinterotomía

6h

Dolor,

ND

130×90×

ND

Sí

Conser

No

Rey et al.21, 2010

anemia

110

vador

Baudet

69

F

Litiasis

Sí

Esfinterotomía,

4h

Dolor,

ND

160×65×21

Sí

Emboli

No

et al.4,

balón extractor

anemia,

zación

2011

fiebre,

+

hipoTA

cirugía

Pérez-

72

F

Litiasis

ND

Esfinterotomía

2h

Dolor,

ND

80

ND

Cirugía

No

Legaz et al.22, 2011

anemia,

hipoTA

Del

76

F

Litiasis

Sí

Esfinterotomía,

5d

Dolor

Alterada

ND

Sí

Conser

No

Pozo et al.23, 2011

balón extractor

vador

Orellana

96

M

Tumor

Sí

Prótesis plástica,

4h

Dolor

ND

170×130×

ND

Sí

Conser

No

et al.24,

periampular

biopsias

50

vador

2012

Orellan

49

M

Oclusión de

Sí

Prótesis plástica

2h

Dolor,

ND

50% de

ND

Emboli

No

a et al.,

prótesis

hipoTA

volumen

zación

2012

biliar

hepático

+ DP

Orellana

55

F

Disfunción

Sí

Prótesis plástica

ND

Dolor

ND

30% de

ND

Conser

No

et al.24,

de prótesis

volumen

vador

2012

biliar

hepático

Bartolo

62

F

Colangitis

Sí

Esfinterotomía,

ND

HipoTA,

Normal

ND

Cirugía

Sí

Rangel

balón extractor

anemia

et al.25,

2012

Patil et al.26, 2013

50

M

Colangitis

Sí

Esfinterotomía,

48h

Dolor

ND

50×30

No

Sí

DP

No

balón extractor

Oliveira

84

M

Litiasis

Sí

Balón extractor

10d

Dolor,

Alterada

90×100

Sí

DP

Sí

Ferreira

anemia

et al.27,

2013

Fei et

56

M

Litiasis

Sí

Esfinterotomía,

2h

Fiebre

ND

130×60

ND

Sí

DP

No

al.28, 2013

cesta

Carrica

37

F

Litiasis

Sí

Esfinterotomía

72h

Dolor,

ND

124×93

Sí

DP

No

et al.29,

anemia,

2014

fiebre

Yoshii

86

F

Litiasis

ND

Litotricia y

30h

Dolor

ND

Sí

Conser

No

et al.30,

extracción en 4

vador

2014

tiempos

González-

30

F

Estenosis

Sí

Esfinterotomía,

ND

Dolor,

ND

Cirugía

Sí

López

benigna

dilatación

anemia,

et al.2,

colédoco

colédoco,

hipoTA

2015

prótesis biliar

KlÌmovà

54

M

Litiasis

Sí

Esfinterotomía

6h

Dolor,

ND

190×178×

Sí

Emboli

No

et al.31,

pancreática

biliar y

anemia,

69

zación

2014

pancreática

hipoTA

+

cirugía

+ DP

Solmaz

55

M

Litiasis

Sí

Esfinterotomía,

6h

Dolor

Normal

140×67

No

Sí

Conser

No

et al.32,

balón extractor

vador

2016

Servide

83

M

Colangitis

ND

15d

Dolor

ND

Conser

No

vador

et al.33,

2015

Zizzo et al.X, 2015

52

F

Litiasis

Sí

Esfinterotomía,

24h

Dolor,

Normal

150×110

ND

Emboli

No

drenaje nasobiliar

anemia, hipoTA

zación

Zappa

58

F

Litiasis

Sí

Esfinterotomía

12h

Dolor,

ND

140×60×

ND

Emboli

No

et al.34,

anemia,

190

zación

2016

hipoTA

Kilic et al.35, 2016

69

F

Litiasis

ND

Esfinterotomía,

12h

Dolor,

Normal

40×20

Sí

Cirugía

No

balón extractor,

hipoTA

+ DP

cesta

Curvale

78

M

Adenoma

Si

Esfinterotomía,

1h

Dolor,

Normal

ND

Cirugía

No

et al.36,

coledociano

balón extractor,

anemia,

2016

cesta,

hipoTA

polipectomía

Fiorini

47

F

Litiasis

Sí

Esfinterotomía,

8h

Dolor, fiebre

ND

45×45

Sí

DP

No

et al.37,

balón extractor

2016

Areopaja Escobar

47

ND

Litiasis

Sí

Esfinterotomía +

10d

Dolor

ND

Sí

DP

No

et al.38,

prótesis

2016

García

25

F

Litiasis

Si

Esfinterotomía,

12h

Dolor,

Normal

152×104×

ND

Cirugía

No

Tamez

balón extractor

anemia,

36

et al.39,

hipoTA

2016

Caso

35

F

Litiasis

Sí

Esfinterotomía,

<12h

Anemia,

Normal

140×45

No

Sí

Conser

No

actual 1

esfinteroplastia,

hipoTA,

vador

balón extractor

somnolencia

Caso

54

F

Litiasis

Sí

Balón extractor

2h

Dolor,

Normal

100×120×

No

Sí

Emboli

No

actual 2

(esfinterotomía

anemia,

190

zación

previa)

hipoTA

ColangioCa: colangiocarcinoma; CPRE colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; d: días; h: horas; DP: drenaje percutáneo; F: femenino; M: masculino hipoTA: hipotensión arterial; THO: trasplante hepático ortotópico; ND: no disponible en el artículo.

Figura 1.

A) TC: imagen con hallazgo de un hematoma subcapsular hepático de 100×120×190mm. B) Arteriografía: tratamiento mediante embolización vascular.

(0.12MB).

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