Mujer de 79 años, diagnosticada en 2005 de un melanoma nodular ulcerado cutáneo nivel V de Clark en la región frontal derecha, con ganglio centinela negativo. Consulta en urgencias en 2010 por un cuadro de una semana de evolución de melenas, astenia y disnea a mínimos esfuerzos. En la analítica se objetiva una hemoglobina de 2,9 g/dl, requiriendo para su estabilización hemodinámica reposición con cristaloides y transfusión de 5 concentrados de hematíes. Se realiza colonoscopia, con restos hemáticos a lo largo de todo el colon. A 55cm del margen anal presenta lesión sobreelevada de aspecto submucoso, de 4-5cm de diámetro mayor, con su zona central ampliamente ulcerada, con fondo sanioso y con un coágulo en su zona central, rojo y fuertemente adherido (fig. 1). Se toman biopsias de los bordes de la zona ulcerada. Anatomía patológica: metástasis de melanoma. Estudio inmunohistoquímico positivo para HMB-45 y Melan A. La TC craneal, de tórax y abdomen muestra imágenes indicativas de metástasis pulmonar, cerebral, ósea y peritoneal. Ante la situación clínica se desestimó el tratamiento radioterápico y la paciente falleció a los 2 meses por diseminación de la enfermedad.
El tracto gastrointestinal es uno de los lugares donde se producen metástasis de melanoma con mayor frecuencia. El intervalo de tiempo medio entre el tratamiento del melanoma primario y la detección de metástasis gastrointestinales oscila entre 22-47,6 meses1,2.
Hasta el 60% de los pacientes que fallecen por esta neoplasia presentan lesiones metastásicas en el tracto digestivo post mortem2,3 si bien menos del 5% de estos pacientes serán diagnosticados antes de fallecer debido a la escasa sintomatología que presentan4.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de las metástasis intestinales del melanoma son dolor abdominal, estreñimiento, obstrucción intestinal, anemia por sangrado digestivo agudo o crónico y pérdida de peso2,5.
Endoscópicamente, se puede presentar en forma de lesión polipoide normalmente amelanótica, o bien como múltiples pólipos ulcerados o masa simulando un cáncer colorrectal. La toma de biopsias y el posterior estudio inmunohistoquímico, incluyendo HMB-45 y S100, son útiles para confirmar el diagnóstico de melanoma metastásico.
La supervivencia media en caso de metástasis sistémicas de melanoma es de 6 a 8 meses, con una tasa de supervivencia a los 5 años menor del 10%6.
En el estudio de Ollila et al. recibieron cirugía el 56% de los casos. El 67% fue con intención curativa y el 33% restante con fines paliativos, observándose una supervivencia media de 48,9 meses en los primeros y 5,4 meses en los segundos, siendo de 5,7 meses en los que no recibieron intervención quirúrgica. En el 97% de los intervenidos quirúrgicamente se produjo alivio de la sintomatología. Los 2 factores pronósticos más importantes para la supervivencia a largo plazo fueron la resección con intención curativa y el tracto gastrointestinal como lugar inicial de la metástasis a distancia7.
Por tanto, parece que en aquellos casos en los que el tracto digestivo sea la localización inicial de la metástasis del melanoma debe considerarse la resección con fines curativos.
En resumen, un gran porcentaje de casos no se diagnostican hasta estadios muy avanzados (incluso post mortem), pues suelen cursar prácticamente asintomáticos o con síntomas muy inespecíficos (astenia, dolor abdominal, obstrucción intestinal y sangrado digestivo). Para su confirmación se requieren biopsias y técnicas de inmunohistoquímica especiales.
Debe incluirse en el diagnóstico diferencial del paciente con hemorragia digestiva o anemia y antecedente de melanoma primario en otra localización. La supervivencia en caso de metástasis digestivas es pobre, de 4 a 6 meses.
La resección quirúrgica del melanoma metastásico gastrointestinal puede ser eficaz como tratamiento paliativo y puede aumentar la supervivencia a largo plazo en pacientes seleccionados, sobre todo aquellos con ganglio centinela negativo.
