Sr. Director: La mayoría de los fármacos utilizados en la prevención o el tratamiento del paludismo ejercen pocos efectos tóxicos sobre el hígado, aunque se han descrito casos aislados de hepatitis leve asociada a quinina, cloroquina, primaquina, proguanil, pirimetamina y mefloquina, y algunos casos de hepatitis grave por amodiaquina1. Recientemente, hemos atendido una paciente con una hepatitis aguda colestásica que hemos atribuido a la mefloquina.
Se trataba de una mujer médico de 35 años de edad, contratada por Médicos sin Fronteras para ejercer en Liberia. Había sido vacunada de la hepatitis B antes de salir para África a principios de marzo de 2006 y tomaba un comprimido semanal de mefloquina (250 mg) como profilaxis del paludismo, desde esta fecha. No tomaba ningún otro fármaco, ni consumía alcohol. Había padecido una hepatitis A años antes.
El 21 de mayo se encontraba muy cansada, con menos apetito, con un prurito generalizado, y constató que la orina era colúrica. Cinco días más tarde se nota ictérica. No tuvo fiebre.
Regresó a España, y el día 31 de mayo fue visitada en el hospital, donde se aprecia una ictericia intensa y lesiones eritematosas y descamativas en las palmas de ambas manos.
Se palpaba un borde hepático sensible debajo del reborde costal.
Los exámenes de laboratorio se muestran en la tabla I. Una ecografía abdominal fue interpretada como normal.
La paciente había suprimido la toma de mefloquina cuando empezó a encontrarse mal.
Al comprobar la negatividad de los marcadores serológicos de infección aguda por los virus de la hepatitis A (IgM anti-VHA), B (IgM anti-HBc), C (anti-VHC) y Epstein-Barr (IgM anti-VEB), se efectuó el diagnóstico de hepatitis por mefloquina. Al cabo de 5 semanas del primer examen las transaminasas se habían normalizado prácticamente.
Mefloquina es un fármaco muy utilizado para la profilaxis de la malaria desde 1985, que había sido introducido para el tratamiento de esta enfermedad a finales de los años setenta. Desde entonces, se han tratado más de 16 millones de personas, 14,5 para la prevención y 1,6 para el tratamiento del paludismo causado por Plasmodium falciparum2. Croft y Herxheimer2 han revisado 516 casos publicados con efectos adversos, entre los que no se incluye ningún caso de hepatitis ictérica. Más de la mitad de los casos (56%) presentaba un síndrome que incluye molestias gastrointestinales, cefalea, fatiga, trastorno del sueño, nerviosismo, falta de memoria y de concentración, y una ligera elevación de las transaminasas sin ictericia. Muchos de ellos consumían simultáneamente alcohol o fármacos hepatotóxicos o presentaban una disfunción hepática pre existente. Otros autores han señalado que el uso de mefloquina se asocia con frecuencia a una elevación muy ligera de las enzimas hepáticas3-5. En la base de datos del Servicio Español de Farmacovigilancia se han notificado 5 casos de viajeros que presentaron una elevación aguda de las transaminasas sin ictericia después de tomar mefloquina como profilaxis de la malaria, que desapareció al suspender la medicación (F.J de Abajo, observaciones no publicadas). Una revisión de la literatura médica ha revelado únicamente un caso publicado de hepatitis aguda atribuido a la mefloquina6. Se trataba de un paciente que presentó una hepatitis aguda anictérica a las 6 semanas de exposición a 250 mg/semana de mefloquina.
En nuestra paciente se estableció el diagnóstico de hepatitis tóxica por mefloquina, ya que se descartaron clínicamente todas las demás causas de enfermedad hepática aguda, la enfermedad apareció después de un tratamiento de 10 semanas con este fármaco y desapareció rápidamente después de suprimir su administración. El mecanismo de toxicidad fue seguramente de naturaleza idiosincrásica, puesto que la paciente no presentó ninguna de las manifestaciones de hipersensibilidad, eosinofilia, fiebre o lesiones cutáneas.
