La hepatitis autoinmune es una enfermedad caracterizada por una alteración en la inmunorregulación, consistente en un defecto de los linfocitos T supresores que condiciona la producción de anticuerpos contra los antígenos de superficie de los hepatocitos1-4. Desde el punto de vista histológico, se caracteriza por un infiltrado mononuclear en las zonas portales consistente en células plasmáticas, linfocitos B y células T colaboradoras, con escasas células T supresoras, necrosis erosiva periportal y formación de rosetas hepatocitarias5,6. La hepatitis autoinmune no se halla confinada exclusivamente en el hígado. En algunos casos puede objetivarse afectación poliarticular, linfadenopatía, anemia hemolítica, glomerulonefritis, infiltrados pulmonares y afectación endocrina como tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves-Basedow, insuficiencia suprarrenal o diabetes mellitus1-3,7,8. Presentamos el caso de una paciente con hepatitis autoinmune tipo II con importante afectación hepática y endocrina, consistente en tiroiditis e hipofisitis autoinmunes. La afectación de la hipófisis en el curso de la hepatitis autoinmune es inusual y únicamente hemos encontrado un caso descrito en la literatura9.
OBSERVACION CLINICA
Una mujer de 46 años fue trasladada a nuestro hospital con el diagnóstico de hepatitis autoinmune con insuficiencia hepática de curso subagudo. Entre sus antecedentes patológicos destacaba un síndrome depresivo y un diagnóstico de menopausia precoz, por lo que seguía tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos y progestágenos desde hacía 2 años.
El cuadro clínico actual se inició 8 meses antes del ingreso cuando se efectuó el diagnóstico de hepatitis aguda (GOT/GPT 1.280/1.060 U/l, GGT 290 U/l, bilirrubina 5 mg/dl y tasa de protrombina del 100%), a raíz de un cuadro de astenia, pérdida de peso e ictericia. Los estudios serológicos descartaron infección por los virus de la hepatitis A, B y C (IgM anti-VHA, HBsAg, HbeAg y anti-VHC negativos). Una ecografía abdominal no demostró alteraciones significativas. Durante los siguientes 4 meses, el estado general de la paciente y la función hepática presentaron un progresivo deterioro, persistiendo intensa citólisis (GOT/GPT 1.980/1.380 U/l) asociada a ictericia franca y un descenso de la tasa de protrombina hasta el 48%, por lo que se indicó ingreso hospitalario. Ante la existencia de diarrea y taquicardia, se realizaron determinaciones de función tiroidea e inmunología específica y se efectuó una ecografía cervical que permitieron realizar el diagnóstico de hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow, iniciándose tratamiento con carbimazol.
Un mes más tarde reingresó en el mismo centro por desarrollo de ascitis. Los datos analíticos más relevantes en ese momento fueron: GOT/GPT 2.201/1.000 U/l, GGT 150 U/l, albúmina 28 g/l, bilirrubina 10 mg/dl y tasa de protrombina del 57%. En esta ocasión se determinaron anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso y anti-LKM, siendo estos últimos positivos a título de 1/640. Se realizó una biopsia hepática que demostró una fibrosis portal expansiva con septos interportales y áreas de colapso posnecrótico, marcado infiltrado linfocitario y extensas áreas de necrosis. La paciente fue diagnosticada de hepatitis autoinmune tipo II e inició tratamiento con prednisona (dosis de 1 mg/kg de peso). Dos semanas más tarde, estando todavía ingresada, desarrolló un cuadro de desorientación temporoespacial y asterixis, por lo que se decidió su traslado a nuestro hospital para valorar un eventual trasplante hepático.
Al ingreso, en la exploración física destacaba ictericia, ascitis y bradipsiquia con desorientación temporoespacial y asterixis. No presentaba focalidad neurológica motora ni sensitiva, y el examen de fondo de ojo descartó papiledema. Los resultados analíticos indicaban la existencia de una función renal y hemograma normales, con alteración en las pruebas de función hepática: GOT/GPT 127/197 U/l, fosfatasa alcalina 983 U/l, GGT 477 U/l, bilirrubina 5,6 mg/dl, albúmina 31 g/l, tasa de protrombina 67%. El líquido ascítico era un trasudado sin signos de infección. HBsAg, IgM anti-VHA y anti-VHC fueron negativos, como también lo fueron las serologías para los virus de la inmunodeficiencia humana, herpes simple, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. La determinación de autoanticuerpos confirmó la positividad para anti-LKM a títulos de 1/320. La ecografía abdominal mostró un hígado de tamaño normal con alteración difusa de la ecoestructura, sin lesiones focales, y moderada cantidad de ascitis; la vena porta, arteria hepática y venas suprahepáticas eran permeables y de calibre normal. En un electroencefalograma se mostró enlentecimiento de la actividad basal con ondas trifásicas. La revisión de la biopsia hepática realizada en el otro centro no evidenció otras alteraciones aparte de las ya descritas.
Dado que la función hepatocelular había mejorado sustancialmente tras la instauración del tratamiento con corticoides, se sospechó que la encefalopatía metabólica de la paciente no debía ser de origen hepático, sino que podía ser secundaria a hipotiroidismo por carbimazol. Sin embargo, el perfil tiroideo evidenció la existencia de un hipotiroidismo de origen hipofisario: T3 0,09 ng/dl (N: 0,8-1,6), T4 0,43 ng/dl (N: 0,8-2) y TSH 0,46 mU/l (N: 0,4-4). El estudio del resto de hormonas hipofisarias evidenció un estado de panhipopituitarismo: prolactina 4,11 ng/ml (N: 5,4-20), hormona luteotropa < 0,3 U/l (N: fase folicular > 0,8, fase lútea > 0,6, período ovulatorio > 17,5), hormona estimuladora folicular 3,3 U/l (N: 30-88), hormona de crecimiento 0,49 ng/ml (N: 3,30 ± 2,80). Una resonancia magnética craneal reveló una hipófisis uniformemente aumentada de tamaño, compatible con el diagnóstico radiológico de hipofisitis (fig. 1).
Una vez asociado tratamiento con L-tiroxina (100 µ g/día) a los esteroides, el estado confusional desapareció en pocos días y prosiguió la mejoría de la función hepatocelular. Al alta, la analítica hepática mostraba GPT 108 U/l, bilirrubina 2,8 mg/dl, albúmina 33 g/l y tasa de protrombina del 83%, y la función tiroidea se encontraba dentro de la normalidad. Concluimos que la paciente se hallaba afectada de una hepatitis autoinmune tipo II, hipofisitis de probable origen autoinmune con panhipopituitarismo, encefalopatía metabólica por hipotiroidismo y enfermedad de Graves-Basedow inactiva.
DISCUSIÓN
La hepatitis autoinmune tipo II suele afectar, como en este caso, a mujeres jóvenes, y se diferencia del resto de hepatitis autoinmunes por tener un comportamiento más agresivo, siendo la que más frecuentemente se presenta en forma de hepatitis de curso fulminante o subfulminante y la que mayor tendencia tiene a progresar a cirrosis hepática1-3,6,8. Por otra parte, se asocia a enfermedades extrahepáticas de patogenia autoinmune en un 40% de los casos1-3,6. La tiroiditis autoinmune, la colitis ulcerosa y la artritis reumatoide son los trastornos más frecuentemente asociados. Sin embargo, sólo en un 6% de los pacientes existe una afectación extrahepática múltiple2 y, hasta donde nosotros sabemos, existe sólo un caso descrito en la bibliografía con afectación de tiroides e hipófisis9, tal como presentaba nuestra paciente.
Inicialmente la enferma fue diagnosticada de hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow al detectarse clínica sugestiva, elevación de hormonas tiroideas e inmunología específica positiva (inmunoglobulina estimuladora de tiroides y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea) instaurándose tratamiento con carbimazol. Tras 2 meses de tratamiento se llegó a una situación de marcado hipotiroidismo, debido principalmente, sin poder descartar un posible efecto del carbimazol, a hipopituitarismo con una hormona estimuladora del tiroides excesivamente baja. Este hipotiroidismo hipofisario, junto con una marcada reducción de hormona estimuladora folicular, hormona de crecimiento y prolactina, y el agrandamiento hipofisario objetivado en la resonancia magnética nuclear, sugieren el diagnóstico de hipofisitis con panhipopituitarismo.
La hipofisitis autoinmune es una enfermedad poco frecuente caracterizada por la destrucción e infiltración linfocitaria de la pituitaria10. Afecta principalmente a mujeres en el embarazo y el posparto, siendo la edad media de presentación los 34 años11. Se considera de patogenia autoinmune por su frecuente asociación con otros fenómenos autoinmunes (el 20% de los casos), y por su mayor prevalencia en épocas de la vida en que el sistema inmune se halla alterado, como el embarazo y el posparto11-15. Tiroides y suprarrenales son los órganos que más frecuentemente se afectan de manera simultánea. También apoyan la inmunopatogenia la detección de anticuerpos antipituitaria10,16, y las características histológicas de la hipófisis de pacientes afectados. Clínicamente, puede manifestarse con sintomatología sugestiva de proceso expansivo intracraneal con cefalea y alteración del campo visual o con hipofunción hipofisaria, ya sea parcial o total, siendo el déficit de hormona adrenocorticotropa (ACTH) el que se encuentra más frecuentemente de forma aislada9,13,17. La enferma presentaba valores por debajo de la normalidad de todas las hormonas adenohipofisarias, siendo la ACTH la única no valorable por estar inhibida por la administración exógena de corticoides. Consideramos que probablemente la hipofunción hipofisaria de nuestra enferma ya existiera antes del inicio del cuadro actual, ya que 2 años antes había sido diagnosticada de menopausia precoz de etiología no aclarada. La historia natural de la hipofisitis autoinmune es variable pudiendo quedar un hipopituitarismo permanente o producirse un restablecimiento total o parcial de la función hipofisaria11,13,17.
El diagnóstico de hipofisitis autoinmune se basa en la coexistencia de hipofunción hipofisaria, en el contexto de una enfermedad autoinmune y en la observación por técnicas de imagen de un agrandamiento hipofisario con frecuente extensión supraselar11,14,18. No es obligado realizar una biopsia hipofisaria para confirmar el diagnóstico, a no ser que existan dudas razonables o sospecha de otra etiología, como enfermedades granulomatosas13,16,17.
Entre los diferentes tratamientos existentes, además del correspondiente tratamiento hormonal sustitutivo, se ha utilizado la bromocriptina para mejorar las alteraciones del campo visual y disminuir los valores de prolactina11,17. La corticoterapia disminuye la inflamación, habiendo demostrado ser efectiva en algunas pacientes11. El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos que presentan clínica por efecto masa y para aquellos en los que se ha producido un deterioro neurológico durante el tratamiento conservador11,19,20.
