Sr. Director: La sífilis secundaria y terciaria es una enfermedad poco frecuente, debido al progreso en su detección en fases precoces de la enfermedad. La afección hepática como forma de presentación de la enfermedad es excepcional en nuestros días1-3. Presentamos un caso de ictericia colestáscia en un paciente joven, que fue diagnosticado de sífilis secundaria tras la aparición de manifestaciones cutáneas de la enfermedad.
Tratamos a un paciente de 20 años de edad, que ingresó en nuestra sección procedente de urgencias por un cuadro de ictericia indolora. Como único antecedente de riesgo de hepatopatía refería la realización de varios peircings, el último un mes antes del ingreso. El paciente era alérgico a la penicilina y seguía tratamiento con omeprazol por un cuadro de dispepsia. A su ingreso, la exploración física era normal, salvo la presencia de un tinte ictérico y una adenopatía laterocervical menor de 1 cm; no se detectaron otras adenopatías ni visceromegalias.
En la analítica practicada destacaba la presencia de una discreta hiperbilirrubinemia total 4,4 mg/dl; directa 2,5 mg/dl, así como de enzimas hepáticas GOT 110 U/l (valor normal [VN] < 38; GPT 230 (VN < 41); fosfatasa alcalina 657 U/l (VN, 40-129); gammaglutamiltransferasa (GGT) 495 (VN, 11-49), con serología positiva para citomegalovirus IgM e IgG; el resto de serologías para los virus de la hepatitis A, B y C, de la inmunodeficiencia humana, de Epstein-Barr y herpes simple fueron negativas para la infección aguda. Asimismo, resultaron normales o negativos los valores sanguíneos de alfa-1 antitripsina, cobre, ceruloplasmina, metabolismo férrico, pANCA, ANA, AMA, anticuerpos antimúsculo liso y anti-LKM. Presentaba positividad para anticuerpos anticardiolipina. La ecografía abdominal, la gastroscopia, la tomografía computarizada toracoabdominal y el estudio de fondo de ojo practicados resultaron normales. Ante la sospecha inicial de un cuadro de hepatitis aguda por citomegalovirus se decidió dar el alta al paciente sin tratamiento, y efectuar el seguimiento en consultas externas. En el seguimiento el paciente presentó una normalización de las cifras de bilirrubina y aminotransferasas con persistencia de elevación de fosfatasa alcalina (329 U/l) y GGT (291 U/l). Fue remitido al servicio de dermatología para la valoración de las lesiones en las palmas de manos, que parecían estar causadas por una sífilis secundaria, por lo que se solicitó una serología luética que confirmó la enfermedad. Se instauró tratamiento con pantomicina, ya que el paciente era alérgico a la penicilina, y experimentó una mejoría clínica y analítica.
Las alteraciones hepáticas causadas por la sífilis presentan una incidencia cada vez menor debido a su diagnóstico precoz y tratamiento4. En la fase septicémica secundaria, las espiroquetas invaden el hígado dando lugar a granulomas miliares. La presencia de hepatitis clínica es una manifestación rara, aunque en ocasiones puede presentarse como hepatitis colestásica grave5. Las manifestaciones bioquímicas propias de la enfermedad, además de la presencia de serología luética positiva, serían unos valores elevados de fosfatasa alcalina. Asimismo, se ha descrito la elevación del anticuerpo anticardiolipina mitocondrial que se normaliza tras la curación5.
En el presente caso el diagnóstico se retrasó al presentar el paciente una serología aguda para citomegalovirus positiva al ingreso y una mejoría clínica y bioquímica sin tratamiento. Se llegó al diagnóstico tras la aparición de las lesiones dermatológicas, que indicaban una afección de sífilis secundaria. Se instauró tratamiento con pantomicina, ya que el paciente era alérgico a la penicilina, que es el tratamiento de elección en estos casos4. En la actualidad, el paciente se encuentra asintomático y con normalización de los parámetros bioquímicos de la función hepática.
Creemos que la sífilis debería considerarse en el diagnóstico diferencial de los casos de hepatitis atípica o en los pacientes que presentan pruebas de función hepática anormales de etiología no filiada, sobre todo en grupos de riesgo.
