Los AINE son uno de los grupos de fármacos más utilizados en los países occidentales. Entre sus efectos secundarios ha sido descrita la hepatotoxicidad idiosincrásica, cuya incidencia varía en función del fármaco implicado. El bromfenaco fue retirado del mercado en 1998 al registrarse episodios de insuficiencia hepática aguda en uno de cada 10.000-20.000 usuarios1, y la nimesulida ha sido también retirada en España y otros países de la Unión Europea por hepatotoxicidad2. Aunque el riesgo de los fármacos actualmente comercializados es bajo, la gran penetrancia de su consumo hace que sean en una causa creciente de lesión hepática.
Se ha descrito daño hepático por Ibuprofeno, tanto por mecanismo idisincrático3,4 como por sobredosis5,6 y en el contexto de infección por el virus de la hepatitis C7,8. A continuación describimos un caso de hepatitis colestásica relacionada con dicho fármaco.
Varón de 32 años sin alergias conocidas ni antecedentes personales de interés, fumador de unos 10 cigarrillos al día, bebedor de menos de 20g de alcohol al día de manera ocasional y consumidor esporádico de cannabis los fines de semana desde hacía 8 años. No seguía ningún tratamiento farmacológico de manera habitual.
El paciente presentaba un cuadro de una semana de evolución con molestias epigástricas constantes con irradiación a hipocondrio derecho así como la aparición de hipocolia y coluria, con prurito que afecta a la mayor parte de la superficie corporal por lo que acude a urgencias. Durante 2 semanas, hasta unos días antes del inicio de la clínica, relata haber tomado ibuprofeno (600-1.200mg/día) y un compuesto anticatarral (ácido ascórbico 500mg, codeína 10mg, paracetamol 650mg) 1-2 cápsulas al día por un cuadro gripal.
En la exploración física se aprecia buen estado general y de hidratación, con ictericia cutáneo-mucosa franca, así como un exantema papuloso en brazos y tronco. El abdomen es blando y depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, sin visceromegalias y con ruidos hidroaéreos presentes. El resto de la exploración física es normal.
La analítica al ingreso incluye perfil férrico, ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina, inmunoglobulinas y autoanticuerpos con resultados normales o negativos salvo por ferritina 384μg/l (15-150 normal). Las serologías virales son negativas para VHA, VHB y VHC. En el caso de los virus de Epstein-Barr, CMV y virus del herpes simple, son positivas para IgG y negativas para IgM. El hemograma y los marcadores de función hepática (coagulación y albúmina) son normales. La evolución de la bioquímica hepática se incluye en la tabla 1. La ecografía abdominal no muestra alteraciones hepáticas, biliares ni pancreáticas destacables. La biopsia hepática percutánea es inespecífica apreciándose ligero infiltrado de células redondas en algunos espacios porta sin afectar a la placa limitante ni al epitelio de los conductos biliares. A lo largo del ingreso persiste el prurito que es tratado con dexlorfeniramina. El exantema remitió al cabo de varios días y fue etiquetado por el servicio de Dermatología como compatible con toxicodermia. Los niveles de bilirrubina se elevaron progresivamente hasta 19,6mg/dl (N<1,1) de total con 11,9mg/dl (N<0,4) de fracción esterificada. Tras 10 días de ingreso fue dado de alta para seguimiento en la consulta de Aparato Digestivo. Dada la persistencia del prurito, recibió tratamiento con ácido ursodesoxicólico (6mg/kg/día). Cuatro meses después se constata la normalización analítica y el paciente se encuentra asintomático.
Parámetros bioquímicos
| Bilirrubina (0-1,1 mg/dl) | 3,8 | 8,4 | 19,6 | 18,8 | 6,78 | 2,79 | 0,46 |
| Bilirrubina esterificada (0-0,4 mg/dl) | 2,1 | 7,43 | 11,9 | 18,3 | 5,3 | 1,89 | - |
| AST (0-31 UI/l) | 79 | 91 | 85 | 98 | 82 | 71 | 18 |
| ALT (0-31 UI/l) | 251 | 189 | 125 | 147 | 103 | 150 | 23 |
| GGT (5-36 UI/l) | - | 108 | - | 34 | 32 | 24 | 14 |
| FA (35-104 UI/l) | - | 314 | - | 480 | 319 | 180 | 76 |
| Semanasa | 4 | 6 | 7 | 8 | 11 | 13 | 21 |
Con la aplicación de la escala diagnóstica CIOMS para evaluar la relación entre este tóxico y la hepatopatía se obtuvo un resultado de 9 puntos (muy probable) por lo que se recomendó la paciente evitar en lo sucesivo el consumo de ibuprofeno.
La toxicidad hepática por AINE es infrecuente y comprende desde la elevación transitoria y asintomática de enzimas hepáticas hasta la hepatitis fulminante. Raramente requiere hospitalización: 3,1-23,4 por 100.000 pacientes-años9. La mayoría de los casos se producen en los primeros 6 meses de tratamiento y es más frecuente en pacientes en tratamiento con otros fármacos potencialmente hepatotóxicos2. Se han demostrado casos de intolerancia cruzada frente a distintos AINE10, así como influencia genética en la lesión hepática por diclofenaco2.
La hepatopatía por ibuprofeno puede ser de tipo hepatocelular o colestásico (incluye el síndrome de los conductos biliares evanescentes2). Aunque en nuestro caso la evolución del paciente fue favorable, sin precisar medidas de soporte para la superación del cuadro, hay descrito un caso de hepatitis fulminante que requirió de trasplante hepático4.
Queremos por último recordar la importancia de notificar los efectos adversos de los fármacos a los sistemas de farmacovigilancia. Nuestro caso fue notificado al centro de farmacovigilancia correspondiente.
