Hemos leido con interés el artículo recientemente publicado en su revista por Dosal et al con el título «uso del hierro intravenoso en un hospital de día de aparato digestivo: indicaciones, dosificación y efectos adversos»1. Los autores concluyen que la terapia intravenosa con hierro en un hospital de día se utiliza con frecuencia y es segura para la corrección de la anemia asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, gastropatía por hipertensión portal y angiodisplasias. Estamos de acuerdo con las conclusiones de los autores, sin embargo desearíamos realizar algunas consideraciones al respecto. En el estudio se incluyeron enfermos con anemia asociada a patologías digestivas diferentes. A todos los pacientes incluidos se les consideró con anemia ferropénica y se les administró hierro intravenoso en hospital de día con una dosis media de 1.033mg. Sin embargo, a pesar de la administración parenteral de una dosis significativa (aproximádamente 1g de media) de hierro, se obtuvo una elevación de tan solo 0,4g/dl entre la hemoglobina media inicial y final del estudio. La mayor parte de los ensayos clínicos realizados con hierro intravenoso describen aumentos de hemoglobina superiores (de 0,7 a 2,7g/dl de media)2. ¿Por qué los sujetos incluidos en el estudio de Dosal elevaron tan poco la hemoglobina? Aunque es difícil conocer las causas ya que se trata de un estudio retrospectivo debemos considerar que la población incluida en este trabajo fue heterogénea ya que incluyó a pacientes con patologías digestivas muy diferentes entre sí que pudieron responder de forma variable a la terapia. No disponemos en los resultados de parámetros de ferritina e índice de saturación de transferrina antes y después del tratamiento con hierro parenteral administrado. Estos parámetros analíticos pueden servir de utilidad para conocer qué sujetos presentan anemia con ferropenia y componente inflamatorio (índice de saturación de transferrina menor del 16% con valores de ferritina normales) de los que presentan anemia ferropénica «pura» con valores de ferritina inferiores a 15ng/dl2.
La respuesta a la terapia con hierro intravenoso para la corrección de la anemia puede ser diferente de unos individuos a otros según sea su grado de inflamación y sangrado digestivo2. La anemia asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) presenta una etiología multifactorial3. Los individuos con EII tienen ferropenia tanto por falta de absorción como por perdida de hierro por sangrado. Además, en la EII la activación de citoquinas como el TNF alfa aumenta la síntesis de hepcidina. La hepcidina disminuye la absorción de hierro en el enterocito y aumenta la disponibilidad del mismo en el sistema reticuloendotelial. Esto conduce a una disminución del hierro libre a nivel intravascular4.
El tratamiento intravenoso con hierro puede estar justificado en la EII. Sin embargo, algunos sujetos pueden responder peor de lo esperado a esta terapia. Pueden existir otros mecanismos etiopatogénicos como la resistencia a la eritropoyetina o la activación del TNF alfa asociados a la anemia de la EII. La terapia con hierro parenteral puede no ser siempre eficaz y tal vez deban considerarse otras opciones de tratamiento de la anemia en la EII como el uso de infliximab o la administración de eritropoyetina5. Por último, queremos destacar que los sujetos con gastropatía por hipertensión portal o angiodisplasias que siguen con sangrado activo crónico pueden no responder a la terapia intravenosa si la pérdidas de hierro a nivel gastrointestinal son mayores que la repleción que podemos conseguir con el tratamiento. En estos sujetos, además de la administración de hierro, debemos contener el sangrado con medidas de tratamiento hemostático, bien farmacológicas y/o endoscópicas.
