La lesión de Dieulafoy consiste en una malformación vascular arterial submucosa, con pared adelgazada y cuyo calibre no disminuye en su ramificación hacia la mucosa a través de la muscularis mucosa. Estas lesiones pueden sangrar masivamente tras el desarrollo de un minimo y, a veces, inapreciable defecto mucoso. Los criterios diagnósticos endoscópicos aceptados son la visualización de un sangrado pulsátil arterial o bien de un vaso visible o coágulo fresco, sobre un mínimo defecto mucoso (<3mm) o sobre mucosa de aspecto normal1. El 75% de estas lesiones asientan en el estómago proximal, pero también se han documentado en intestino delgado, colon y recto. La lesión de Dieulafoy en el recto es extremadamente infrecuente (25 casos descritos hasta la fecha2,3), mientras que en el canal anal son una rareza, con 4 casos documentados desde el año 20004,5.
Se presenta el caso de un varón de 84 años que ingresa por rectorragia franca indolora. En sus antecedentes personales destaca obesidad mórbida, EPOC grado iv en tratamiento con oxígeno domiciliario y miocardiopatía hipertensiva compensada. A su llegada al hospital, el paciente presenta hipotensión arterial (70/49mmHg) y anemización grave (Hb 6,9g/dl). Tras estabilización hemodinámica, transfusión de 3 concentrados de hematíes y preparación oral con fosfatos, se realizan endoscopia digestiva alta, ileocolonoscopia, angioTC abdominal y cápsula endoscópica. En ninguna de estas exploraciones se encuentra el origen del sangrado. A las 48 horas del ingreso, se produce recidiva hemorrágica con inestabilidad hemodinámica. Se realiza colonoscopia urgente sin preparación que revela abundante sangre fresca y coágulos en rectosigma, pero no se encuentra la lesión después de una exploración meticulosa con lavados. Al retirar el colonoscopio a través del canal anal, se visualiza un sangrado en jet pulsátil a nivel de la línea pectínea (fig. 1A), sugestivo de lesión de Dieulafoy. Se realiza hemostasia eficaz con adrenalina y polidocanol en la base de la lesión (figs. 1B y C), completando la terapéutica con plasma argón, dado que la localización impide la correcta colocación de hemoclips. A las 72 horas, se produce recidiva hemorrágica grave, que no responde a escleroterapia y ligadura con bandas, siendo controlada finalmente con sutura transanal. El paciente se recuperó satisfactoriamente, sin nuevos episodios de rectorragia en los 6 meses de seguimiento posteriores.
A) Visión endoscópica de sangrado arterial en jet a nivel de la unión anorrectal. B) Esclerosis en antevisión desde el canal anal. C) Hemostasia eficaz de la lesión visualizada en retroflexión endoscópica. El coágulo (flechas) se encuentra sobre la línea pectínea sin visualizar lesión subyacente, compatible con lesión de Dieulafoy.
La hemorragia digestiva por lesiones de Dieulafoy en el canal anal es una rareza y presentan unas características diferenciales respecto a las de otras localizaciones: 1) la posibilidad de ser confundida con una hemorragia hemorroidal, dado que es la causa más frecuente de sangrado en un área con vascularización predominantemente venosa, y 2) las dificultades para la terapéutica endoscópica5. A este respecto, en el caso presentado se constató el fallo de múltiples técnicas endoscópicas combinadas, así como la imposibilidad de hemostasia mecánica con clips, altamente eficaces en el tratamiento de la lesión de Dieulafoy6. De hecho, se ha descrito mayor refractariedad a la terapéutica endoscópica en las lesiones anales dado que la malformación arterial submucosa puede ser más profunda de lo habitual en este territorio2–4. Teniendo en cuenta estas circunstancias, así como la facilidad de acceso a este región para el cirujano, es recomendable plantear de manera precoz la sutura transanal para la recidiva hemorrágica a este nivel.
