La integración de guías clínicas basadas en la evidencia sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico en la práctica médica representa una tarea de primer orden en América Latina, dada su alta prevalencia en la región.
El objetivo de este proyecto fue implementar y evaluar una intervención educativa sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico, dirigida a médicos de atención primaria de América Latina, con contenidos basados en las guías clínicas disponibles.
El curso incluyó actividades de lanzamiento, presenciales o a distancia, y un período de 2 meses de estudio e interacción por Internet. Se realizó una prueba piloto en Uruguay, y luego se aplicó en 5 países (México, Colombia, Venezuela, Argentina y, nuevamente, Uruguay). Se hizo un diseño global, que luego fue adaptado a cada uno de los países; para esto, participaron instituciones y líderes locales. Cuando correspondía, se solicitaron créditos localmente a los efectos de la recertificación. La participación fue gratuita.
De los 3.110 médicos invitados a participar, 1.143 (36,8%) comenzaron el curso. De ellos, 587 (51,4%) accedieron al menos a la mitad de los materiales de estudio y 785 (68,7%) participaron en las discusiones clínicas. Trescientos treinta y ocho (29,6%) completaron todos los requerimientos del curso y recibieron un certificado.
Entre aquellos médicos que realizaron tanto el pretest como el postest de conocimientos, los resultados pasaron de un promedio de 60 a 80% (p<0,001). El 92% de los compromisos de cambio estuvieron relacionados con los objetivos pedagógicos del curso.
En conclusión, se implementó exitosamente un curso multifacético, secuencial, de educación médica continua en Latinoamérica, con un diseño global y una adecuación a cada país. La determinación de las necesidades específicas y la participación de expertos nacionales fue un elemento fundamental para el resultado obtenido.
Integrating evidence-based clinical practice guidelines on gastroesophageal reflux disease into medical practice is of prime importance in Latin America, given its high prevalence in this region.
The aim of this project was to implement and assess an educational intervention on gastroesophageal reflux disease, aimed at primary care physicians in Latin America, with contents based on current clinical guidelines.
The course included initial activities, whether face-to-face or through distance learning, and a 2-month period of Internet study and interaction. A pilot test was carried out in Uruguay, which was then repeated in 5 countries (Mexico, Colombia, Venezuela, Argentina and again in Uruguay). A global template was designed, which was then adapted to each of the countries: this was done with the participation of local institutions and leaders. Local credits were given for recertification. Participation was free.
Of 3,110 physicians invited to participate, 1,143 (36.8%) started the course. Of these, 587 (51.4%) accessed at least half the contents of the course and 785 (68.7%) took part in the clinical discussions. A total of 338 (29.6%) completed all the requirements of the course and received a certificate.
Among physicians who took both the pre- and post-intervention knowledge tests, scores improved from 60 to 80% (P<.001). Ninety-two percent of planned changes in clinical practice were related to the pedagogic aims of the course.
In conclusion, a multifaceted, 2-phase continuing education course was successfully imparted in Latin America, with an overall design that was adapted to each country. Determination of specific needs and the participation of national experts were fundamental to the success of the course.
La integración de guías clínicas basadas en la evidencia sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en la práctica cotidiana de los profesionales de la salud representa una tarea de primer orden en Latinoamérica. Se trata de una afección de creciente prevalencia en la región y en el resto del mundo, lo cual se vincula directamente con los estilos de vida y, en particular, con el incremento de la obesidad en la población1.
Los médicos del primer nivel de atención son el objetivo prioritario para abordar de un modo más efectivo esta condición. Estos profesionales con frecuencia no se encuentran agrupados en sociedades científicas u otro tipo de organizaciones, que, como sucede entre los especialistas, conforman y consolidan comunidades de aprendizaje que facilitan el acceso e incorporación de la evidencia a través de la discusión colectiva, favoreciendo así la transformación de las prácticas profesionales en el sentido de los consensos científicos.
La articulación pertinente de las guías clínicas con la práctica diaria de los médicos exige estrategias diversificadas de divulgación y actualización profesional. La educación médica continua (EMC) es una respuesta posible que se aplica a este problema a nivel mundial, junto con otras medidas, como son el rediseño de procesos clínicos y los programas de educación y empoderamiento de los propios pacientes2,3. Como estrategia, la EMC permite retroalimentar el actuar médico en procesos de mejora continua y favorecer la comunicación entre los profesionales de la salud, en el entendido de que aprender ciencia no significa solamente analizar conclusiones experimentales y comprender métodos y teorías; significa también aprender a participar de forma pública en la vida profesional regida por tales principios de procedimiento.
Es sabido que el régimen de trabajo diario de los médicos -en todas las partes del mundo- es muy exigente en cuanto a su intensidad y extensión. El uso de las tecnologías de la información y la comunicación en acciones educativas en el campo de la EMC crece notoriamente como una forma de adecuar las estrategias de enseñanza a las características del ejercicio profesional en este campo4–9. Las tecnologías de la información y la comunicación enriquecen el desarrollo de las estrategias de enseñanza y aprendizaje en tanto permiten:
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La realización de actividades sin coincidencia temporal, es decir, que no son en tiempo real, en modalidad individual y grupal.
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La participación de profesionales dispersos geográficamente.
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La elaboración colectiva de conocimientos mediante actividades colaborativas en línea.
Este artículo describe una intervención educativa para más de 1.000 médicos del primer nivel de atención de 5 países de América Latina, destinada a mejorar el diagnóstico y manejo de los pacientes con sospecha de ERGE, en el marco de los sistemas de salud de cada país.
MétodosSe diseñó una intervención educativa de 2 meses de duración, que combinó actividades de lanzamiento, tanto eventos presenciales como tipo teleconferencia en tiempo real por Internet según los países, con actividades posteriores de estudio y discusión a través de Internet.
Por motivos logísticos, el curso se implementó durante 2012 en 3 ediciones: una primera para Colombia, Venezuela y, nuevamente, Uruguay, una segunda para Argentina, y una tercera para México. Cada país participó en una versión adaptada del curso, con apoyo de expertos e instituciones locales, acreditación académica local cuando correspondía, y adaptación de los materiales educativos a su país.
Respecto a los eventos de lanzamiento, en cada país variaron por razones prácticas: en Argentina, se realizó un evento presencial en Buenos Aires; en Colombia, se realizó un evento híbrido, presencial en Bogotá y, simultáneamente, por videoconferencia por Internet para el resto del país; en México, se sustituyó la Jornada de lanzamiento en tiempo real por vídeos de los expertos mexicanos; en Uruguay, se realizaron 2 eventos presenciales en la capital, Montevideo; en Venezuela, se realizaron jornadas presenciales en 3 de las principales ciudades del país (Caracas, Valencia y Maracaibo). En todos los casos se realizaron fuera del horario laboral, y fueron llevadas adelante por el equipo docente de cada país afiliado a la respectiva sociedad de gastroenterología nacional, luego de haber realizado una formación de formadores en cada país por parte de educadores del equipo central del proyecto.
Se crearon actividades colaborativas en línea, en particular la discusión de casos clínicos en aulas virtuales, una manera de favorecer la interacción y el interaprendizaje. Previamente a la implementación de este proyecto multipaís, se realizó una prueba piloto en Uruguay, de manera que se pudo testear la metodología en un universo acotado, al igual que haber desarrollado la mayoría de los materiales del curso y formado al equipo docente central.
Respecto a los contenidos, los materiales educativos se basaron en las guías clínicas de ERGE elaboradas para Latinoamérica1. Se realizó un diseño global con implementación local, para lograr un balance entre el conocimiento (universal) y su aplicación concreta (país por país), tomando en cuenta la cultura y las variantes del idioma y los sistemas de salud, entre otros. Para ello, se capacitó a los expertos de cada país en la metodología a usar y en sus nuevos roles como docentes, durante actividades de formación de formadores realizadas en cada uno de los países participantes. Asimismo, se consultó a los expertos nacionales sobre qué adaptaciones de los contenidos y casos a discutir eran necesarias para su país, tanto en el lenguaje usado como en la información provista. A partir de estas consultas, se ajustaron los materiales generales para su mejor comprensión y jerarquización en los distintos colectivos, y se realizaron algunos materiales específicos por país con la ayuda de los expertos nacionales, tanto textos como vídeos.
El objetivo general del curso fue:
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Capacitar al participante en los principios generales y los aspectos prácticos para el diagnóstico y el tratamiento de la ERGE, siguiendo estrategias basadas en evidencia científica.
Se trataba de que al finalizar el curso los participantes fueran capaces de:
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Realizar el diagnóstico de la ERGE y diferenciarlo de otros síntomas funcionales digestivos.
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Seleccionar qué pacientes deberían ser estudiados y cómo.
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Indicar el tratamiento adecuado para cada caso en particular.
El público objetivo fue integrado por médicos generales, internistas y de familia de los distintos países participantes, que asisten a estos pacientes en el primer nivel de atención. Los médicos fueron invitados a participar en la actividad en cada país por los diversos medios de difusión habitualmente usados (en particular, comunicados de la sociedad científica de la especialidad y/o de medicina general, e invitaciones entregadas directamente por los representantes del laboratorio patrocinador). Existían cupos variables por país, que dependían del interés en apoyar esta iniciativa por parte de cada filial del patrocinador, no estando relacionados con las dimensiones del público objetivo en ese país.
La evaluación de aprendizajes se hizo mediante pretest y postest de conocimiento y la actividad «compromiso de cambio». Los test de conocimiento fueron idénticos al inicio y finalización del curso, y consistían en 15 preguntas de múltiple opción relacionadas con el diagnóstico e historia natural de la enfermedad9, y con los tratamientos y sus efectos adversos6; se podía realizar un solo intento cada vez, sin límite de tiempo. El compromiso de cambio10 busca medir el impacto en la práctica clínica al finalizar la intervención educativa. Se solicita al participante que defina hasta 5 cambios concretos y medibles que se plantee realizar en su práctica clínica a partir del curso. No se establece una lista predefinida, el participante describe espontáneamente los cambios a realizar. Se realiza un seguimiento a los 3 meses luego de concluido el curso, para evaluar el cumplimiento de los compromisos asumidos.
Se aplicó el test t de Student para la comparación de muestras pareadas de los puntajes de los pretest y postest. Un nivel de p<0,05 se consideró significativo. El análisis estadístico se realizó con SPSS® versión 2010. Los compromisos de cambio fueron categorizados según las temáticas que abordaban, para así permitir su análisis cualitativo.
Resultados principalesDe los 3.110 médicos invitados a participar, 1.143 (36,8%) comenzaron el curso (ver tabla 1). De ellos, 587 (51,4%) accedieron al menos a la mitad de los materiales de estudio, y 785 (68,7%) participaron en las discusiones clínicas. Trescientos treinta y ocho (29,6%) completaron todos los requerimientos del curso y recibieron un certificado.
Para aquellos que realizaron los 2 test, el porcentaje promedio fue de un 60% de respuestas correctas en el pretest y un 80% en el postest (ver tabla 2).
Ganancia de conocimientos
| Lugar | Media pretest | Media postest | Diferencia de medias | IC 95% inferior | IC 95% superior | N | T test muestras dependientes (p) |
| Uruguay | 63,7 | 83,3 | 19,6 | 15,2 | 24 | 43 | <0,001 |
| Venezuela | 60,2 | 80,4 | 20,1 | 14,2 | 26,0 | 40 | <0,001 |
| Colombia | 73,7 | 87,2 | 13,5 | 8,9 | 18,1 | 32 | <0,001 |
| México | 57,2 | 78,3 | 21,1 | 18,7 | 23,5 | 213 | <0,001 |
| Total | 60,2 | 80,2 | 19,9 | 18,1 | 21,7 | 335 | <0,001 |
IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
Argentina tuvo solo 7 registros, por eso no se incluye individualmente en la tabla (p=0,025).
Se realizaron 2.170 compromisos de cambio por parte de 494 participantes, de los cuales el 92% estaban relacionados con los objetivos pedagógicos del curso (ver tabla 3). En particular, dichos compromisos se centraron en una correcta anamnesis para realizar el diagnóstico y evaluar síntomas de alarma, en el uso racional de estudios complementarios y de la prueba empírica con inhibidores de la bomba de protones, en el correcto tratamiento y seguimiento, y en la educación del paciente y su derivación oportuna al especialista.
Categorías de compromisos de cambio (asumidos por 494 participantes)
| Compromisos relacionados con: | N | % |
| Diagnóstico | 564 | 26 |
| Medicación | 412 | 19 |
| Seguimiento adecuado de los pacientes | 369 | 17 |
| Uso racional de estudios | 239 | 11 |
| Educación del paciente | 217 | 10 |
| Actualización de conocimientos | 152 | 7 |
| Estilos de vida | 130 | 6 |
| Derivación oportuna al gastroenterólogo | 87 | 4 |
| Total | 2.170 | 100 |
El 30% de estos médicos respondieron al seguimiento a los 3 meses: 79% de sus compromisos pudieron ser implementados totalmente, 18% parcialmente, y 3% no pudieron ser implementados.
La satisfacción del curso fue alta (ver tabla 4), destacando en particular: el tema y el enfoque, la metodología de enseñanza, la interacción con los profesores y la interacción con los colegas.
Discusión y conclusionesLos resultados descritos muestran un aprendizaje significativo de aquellos médicos que completaron todo el proceso educativo. Este aprendizaje no solo incluyó una importante ganancia de conocimientos en cada uno de los países, sino la elaboración de compromisos de cambio altamente relacionados con los objetivos del curso, porcentualmente similares a los de la literatura11; los compromisos de cambio se han correlacionado en otros estudios con cambios reales del comportamiento12. Asimismo, existió satisfacción por parte de los médicos participantes, que es algo que se ha comprobado en las actividades educativas con alto grado de interacción humana13; este es un dato importante, pues para muchos de estos profesionales las actividades son totalmente voluntarias, dado que no existen procesos formales de recertificación en todos los países latinoamericanos.
Por otra parte, existió una deserción alta durante el proceso educativo, que se ve en cualquier actividad secuencial, pero más en las actividades a distancia, lo cual limita el impacto de la intervención realizada. Creemos que la misma puede ser disminuida si se elige con cuidado un público motivado y existe algún tipo de compromiso previo y beneficios bien definidos para el médico participante, que aseguren su interés en finalizar el programa educativo en el momento de registrarse.
Existieron diferencias en las tasas de participación y deserción entre los distintos países, posiblemente atribuibles en parte al distinto conocimiento personal de los participantes entre sí y con los expertos de su país, relación más difícil en países grandes como México, y más sencilla en países pequeños como Uruguay. La participación en el rol de tutores de expertos referentes de diversas regiones en cada uno de estos países grandes podría ser una forma de mitigar este problema. Asimismo, en nuestra experiencia, trabajar con colectivos médicos que se conocen personalmente, más que con participantes individuales, ayuda a estimular la participación a lo largo del proceso y la finalización de este tipo de cursos.
La atención de la salud integra procesos complejos, que, por tanto, requieren abordajes diversos para poder ser cambiados y mejorados3. La educación continua del equipo de salud es uno de ellos, pero -para que sea efectiva- debe considerar aspectos metodológicos relacionados con la educación del adulto en práctica, que además hayan demostrado su impacto en la práctica profesional2.
Respecto a las limitaciones de este proyecto, debe señalarse, en primer lugar, que a pesar del gran número de médicos participantes desde los 5 países involucrados, estas cifras son pequeñas en relación con el número de médicos en la región de Latinoamérica -alrededor del millón14-, muchos de los cuales ven pacientes con ERGE; asimismo, su diseño experimental, sin un grupo control y donde la muestra no es aleatoria ni tiene un tamaño que haya sido determinado por criterios estadísticos, puede dificultar la asignación de causalidad y la generalización de los resultados a otros entornos. En todo caso, se trata de la evaluación de una intervención compleja, como son las educativas, en sistemas complejos, como son los sistemas de salud15. De todas maneras, entendemos que desde el punto de vista práctico este estudio permite, por un lado, comprender la dinámica de participación de colectivos de médicos generales latinoamericanos en entornos de aprendizaje virtuales internacionales, y por otro, conocer con aceptable certidumbre los resultados esperables de dicha participación, en términos de satisfacción con el proceso, ganancia de conocimientos y cambios en la práctica profesional.
En resumen, se describió una implementación efectiva de una intervención educativa multifacética y secuencial sobre la ERGE. La misma se basó en la experiencia anterior del equipo de trabajo en Puerto Rico16,17. Tomando en consideración los resultados descritos en este artículo, se debe tener en cuenta que la selección de participantes motivados y con disponibilidad de tiempo es crucial para asegurar una participación al inicio del curso, y una permanencia y terminación de la actividad a lo largo de los meses.
La EMC a distancia va a jugar un papel fundamental en el futuro cercano, dadas las tendencias existentes4,5,7. Puede tener un resultado similar a la educación tradicional18,19, o incluso contribuir a mejorar los diseños educativos, facilitando la interacción y la secuencialidad20, a llegar a públicos más distantes, y en situaciones determinadas puede ser más eficiente que los métodos tradicionales21. Para que su diseño tenga un impacto en la práctica y sea satisfactorio para los médicos participantes, deben tomarse en cuenta los componentes pedagógicos que han demostrado dicho impacto, realizar un diseño que contemple las necesidades y particularidades de cada país, y, al mismo tiempo, aprovechar la mayor eficiencia lograda a través de un diseño e implementación globales, en una región con un idioma y cultura en común, como es Latinoamérica.
FinanciaciónEste curso fue apoyado en toda la región por una beca educativa sin restricciones de AstraZeneca Latinoamérica, que permitió la inscripción sin costo para los cursantes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Se agradece muy especialmente a los expertos de cada uno de los países participantes por su apoyo a este proyecto. En particular, a los Dres. Luis Uscanga, Raúl Bernal y Francisco Huerta (México); Dra. María Teresa Galiano de Sánchez, Dr. Luis Carlos Sabbagh, Dras. Belén Mendoza de Molano y Albis Cecilia Hani de Ardila (Colombia); Dres. Guillermo Veitía, Luis Seijas, Gustavo Yasin, Raúl Aponte y Dra. Zully Latuff (Venezuela); Dres. Rodolfo Corti y Edgardo Smecuol (Argentina); y Dras. Adriana Sánchez y Cecilia Vázquez y Dr. Julio Chilewsky quienes, junto con los autores, conformaron el equipo de Uruguay.
Se agradece, asimismo, el análisis estadístico por parte de la Dra. Alicia Alemán, y la lectura de una versión previa de este manuscrito por parte del Dr. Alejandro Piscoya y la Dra. Carolina Olano.
