INTRODUCCIÓN
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluido el ácido acetilsalicílico (AAS), son uno de los grupos terapéuticos más consumidos por la población general1. La eficacia de estos fármacos, como analgésicos, antitérmicos, antiinflamatorios y, en el caso del AAS, como antiagregantes plaquetarios está contrarrestada por sus efectos adversos sobre el tracto digestivo. El 10-30% de la población con consumo prolongado de AINE desarrolla úlceras y un porcentaje superior, erosiones gástricas o duodenales. En el 1-2% surgen complicaciones como hemorragia digestiva o perforación gastroduodenal2-4. Los pacientes con cirrosis hepática presentan mayor riesgo de patología péptica, úlceras o erosiones gastroduodenales, que la población general. Los estudios que han investigado la etiopatogenia de esta afección en los pacientes con cirrosis hepática muestran que, por factores asociados a la hipertensión portal, podría disminuir la resistencia de la mucosa gástrica5 y que, por otra parte, la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori es similar a la existente en la población general. En un metaanálisis reciente se constata la influencia de la infección por H. pylori en la patogenia de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal de pacientes con cirrosis hepática6. Existe en cambio poca información acerca de la influencia de los AINE. En el presente estudio valoramos la influencia de estos fármacos en la patogenia de las erosiones o úlceras gástricas o duodenales, con hemorragia digestiva, de los pacientes con cirrosis hepática.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se incluyó a 35 pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal, 32 varones y 3 mujeres, con una edad media de 62,6 ± 11,3 años, que ingresaron por hemorragia digestiva por erosiones o úlceras gástricas o duodenales (grupo A). Se estudió asimismo a 175 pacientes, sin cirrosis hepática, 122 varones y 53 mujeres, con edad media de 61,7 ± 15,3 años, ingresados por hemorragia digestiva por erosiones o úlceras gástricas o duodenales (grupo control B) y 70 pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal, 59 varones y 11 mujeres, con una edad media de 63,1 ± 10,6 años, ingresados por un motivo distinto de la hemorragia digestiva (grupo control C; tabla I).
El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva se realizó mediante endoscopia practicada en las primeras 24 h del ingreso. Se consideró el diagnóstico de úlcera cuando la lesión tenía un diámetro igual o superior a 5 mm. Se confirmó mediante histología la benignidad de las úlceras gástricas. El diagnóstico de hipertensión portal se realizó mediante ecografía o gastroscopia. Los pacientes del grupo control B (5 controles por caso) estaban seleccionados, ajustados por el tipo de lesión, la úlcera gástrica, la úlcera duodenal o erosiones gastroduodenales. Ninguno de los pacientes del grupo control C (2 controles por caso) presentaban lesiones pépticas en la gastroscopia. En la mayoría de los pacientes con erosiones o úlcera gastroduodenal se investigó la infección por H. pylori, pero no de forma homogénea; no se consideraron los resultados en el estudio. Se solicitó consentimiento informado por escrito, siempre que la situación clínica del paciente lo permitiese, previamente a la práctica de la gastroscopia.
A todos los pacientes y a sus familiares se les realizó, durante el ingreso, una encuesta estructurada y dirigida sobre el consumo de fármacos, en concreto AINE, en la semana previa al inicio de la hemorragia digestiva (grupos A y B) o de los síntomas que motivaron el ingreso hospitalario (grupo C).
Estudio estadístico
Los datos se estudiaron analizando la significación estadística de las diferencias porcentuales obtenidas al comparar los resultados obtenidos en los diferentes grupos, aplicando las pruebas de la c2, exacta de Fisher y de McNemar. Consideramos los resultados como estadísticamente significativos cuando obteníamos una p < 0,05.
RESULTADOS
Diagnóstico endoscópico
La hemorragia digestiva en el grupo de 35 pacientes con cirrosis hepática (grupo A) estuvo originada por úlcera gástrica en 16 casos, úlcera duodenal en 14 casos y por erosiones gástricas o duodenales en 5 casos. En el grupo control B se incluyó a 175 pacientes, 80 con úlcera gástrica, 70 con úlcera duodenal y 25 con erosiones gástricas o duodenales (tabla I).
Consumo de AINE
Referían consumo de AINE 15 pacientes (42,8%) del grupo con cirrosis hepática y hemorragia digestiva alta (HDA) por erosiones o úlceras gastroduodenales (grupo A), 102 pacientes (58,2%) del grupo sin cirrosis hepática con HDA por erosiones o úlceras gastroduodenales (grupo B) y 6 pacientes (8,5%) del grupo con cirrosis hepática sin HDA (grupo C). Existían diferencias con significado estadístico al comparar el consumo de AINE del grupo A con el del grupo C (p = 0,0001); las diferencias significativas se mantuvieron al valorar por separado el consumo de AINE no AAS y de AAS. No se detectaron diferencias significativas al comparar el grupo A con el B (p = 0,06). Estos datos se relacionan y amplían en la tabla II.
DISCUSIÓN
La infección por H. pylori y el consumo de AINE, incluido el AAS, son las principales causas de la patología péptica gastroduodenal. En España es anecdótico detectar úlceras gastroduodenales, con o sin hemorragia digestiva, no relacionables con estos dos agentes etiológicos7. Se admite que aproximadamente el 50% de las hemorragias digestivas por enfermedad péptica gastroduodenal podría justificarse por el consumo de AINE y que la indicación de estos fármacos debe restringirse en la población con mayor riesgo de complicaciones como son los pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerosa, hemorragia digestiva, consumo simultáneo de anticoagulantes, edad avanzada o con enfermedades graves.
Se considera clásicamente que la enfermedad ulcerosa gastroduodenal es más frecuente en determinadas enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia renal crónica, la artritis reumatoidea y la cirrosis hepática; y los mecanismos patogénicos involucrados en cada caso son discutibles.
Estudios recientes confirman la mayor prevalencia de la enfermedad ulcerosa en la población con cirrosis hepática, con predominio de las úlceras gástricas sobre las duodenales. En su etiopatogenia se considera la influencia de la infección por H. pylori, del etilismo crónico, de factores humorales asociados a la hipertensión portal y de la gastropatía congestiva8-13.
En distintos estudios se comunica que en la población con cirrosis hepática e hipertensión portal podría disminuir la resistencia de la mucosa gástrica frente a agentes gastrolesivos. Payen et al14 comunican que la mucosa gástrica de pacientes con cirrosis hepática y gastropatía congestiva podría ser más susceptible al AAS que la de la población sana14, mientras que Calatayud et al15, en experimentación animal, detectan menos daño por la aspirina en la mucosa gástrica de ratas con hipertensión portal, aunque con mayor tendencia de las lesiones al sangrado. Chen et al16 observan que el grado de hipertensión portal influiría en la patogenia de las úlceras gástricas, pero no duodenales, en los pacientes con cirrosis hepática16-17.
Los resultados de los estudios sobre la prevalencia de la infección por H. pylori en la población con cirrosis hepática y su relación con la enfermedad ulcerosa en estos pacientes son discordantes11-13,18-20. La mayoría de los estudios muestra una prevalencia similar a la presente en la población general y en un metaanálisis reciente se constata la influencia de la infección por H. pylori en la enfermedad ulcerosa gastroduodenal de los pacientes con cirrosis hepática6.
Se dispone de menos información sobre el consumo de AINE y riesgo de enfermedad ulcerosa o hemorragia digestiva en la población con cirrosis hepática. La prescripción de estos fármacos en pacientes cirróticos, especialmente con deterioro de la función hepática, no es recomendable. Se alterarían su farmacocinética y sus valores plasmáticos, con potencial incremento de efectos adversos, por lo que se puede originar un deterioro de la función renal, por inhibición de la síntesis de prostaglandinas, y probablemente un mayor riesgo de hemorragia digestiva por la existencia de gastropatía de la hipertensión portal o alteraciones de la coagulación presentes en estos pacientes. La aparente disminución de la resistencia de la mucosa gástrica en los pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal podría ser una situación muy favorable para el desarrollo de lesiones pépticas por AINE.
En nuestro estudio detectamos que el porcentaje de pacientes con cirrosis hepática sin HDA y consumo de AINE es del 8,5%, similar al 11% observado por De Ledinghen et al21, en un estudio sobre influencia de los AINE en la hemorragia digestiva varicosa. Este porcentaje es muy inferior al detectado en los pacientes con cirrosis hepática y HDA por afección péptica gastroduodenal que resultó del 42,8%, que a su vez es algo inferior al observado en el grupo control, ajustado por tipo de lesión, de la población general con HDA por patología péptica gastroduodenal que resultó del 58,2%. Constatamos asimismo la ausencia de predominio de la enfermedad ulcerosa duodenal sobre la gástrica en los pacientes con cirrosis hepática, como se observa en la población general. Este dato apoyaría la importancia de la disminución de la resistencia de la barrera mucosa gástrica en la patogenia de la patología péptica de los pacientes con cirrosis hepática.
Nuestro estudio no está diseñado para valorar si la prevalencia de la enfermedad péptica gastroduodenal es superior en la población con cirrosis hepática o si el riesgo de esta enfermedad, con o sin HDA, tras consumo de AINE o infección por H. pylori es superior al que presenta la población general. Observamos que el consumo de AINE en los pacientes con cirrosis hepática es relativamente bajo, sólo del 8,5%, y que su influencia en la hemorragia digestiva por patología péptica gastroduodenal es inferior a la existente en la población general (el 42,8 frente al 58,2%). El bajo tamaño muestral dificulta que se alcancen diferencias significativas. Podemos concluir que los AINE, como sucede en la población general, desempeñan un importante papel en el desarrollo de la afección péptica, al menos con hemorragia digestiva, de la población con cirrosis hepática.
