Presentamos el caso de un varón de 54 años, sin antecedentes de interés, que ingresa por un cuadro de hemorragia digestiva baja, manifestada como rectorragias de sangre oscura, que no afectó a su estabilidad hemodinámica. En los días previos había manifestado dolor abdominal de características cólicas, náuseas y vómitos. Dadas las características de las heces se realizó una gastroscopia que no mostró anomalías. Al realizar una colonoscopia se apreciaron restos hemáticos a lo largo del colon, así como una válvula ileocecal abombada. Se realizó una ileoscopia con cierta dificultad, sin poder apreciar lesiones, pero al retirar de nuevo el endoscopio en el fondo cecal apareció una lesión blanquecina, de aspecto ulcerado, pero sin sangrado activo, de unos 3cm, que prolapsaba a través de la válvula ileocecal (fig. 1). Se tomaron biopsias de la misma, siendo compatible con un lipoma. Se completó el estudio mediante una TC (fig. 2) en la que se apreciaba una imagen de densidad grasa y pedunculada, originada en el labio interior de la válvula ileocecal, prolapsada en el fondo cecal. El paciente fue valorado por el servicio de cirugía general decidiendo tratar la lesión mediante hemicolectomía derecha por vía laparoscópica de manera electiva, que confirmó el origen de la lesión. La pieza quirúrgica medía un total de 18×5cm, apreciándose una lesión pediculada de origen en íleon terminal y con un tamaño máximo de 5×2,3cm, parduzca, con afectación macroscópica de la mucosa, compatible con lipoma.
Los lipomas son tumores mesenquimales benignos, y generalmente submucosos. Los lipomas gastrointestinales se sitúan sobre todo en el colon derecho y, en menor medida, en el intestino delgado1. Generalmente son asintomáticos, y de causar síntomas, estos son muy inespecíficos, como cuadros oclusivos, hemorragia, dolor abdominal, náuseas o diarrea.
Por otra parte, las invaginaciones fueron clasificadas en 1956 en entéricas, colocólicas, ileocecales e ileocólicas2, siendo las más frecuentes las entéricas, ya que ocurren en el 43% de los pacientes3. Nuestro caso se trata de una invaginación ileocólica, siendo el lipoma ileal la causa principal. Generalmente, en lesiones submucosas como suelen ser los lipomas, las biopsias convencionales no suelen tener un gran rendimiento diagnóstico. En nuestro caso no fue así, debido a que el lipoma afectaba macroscópicamente a la mucosa, lo que permitió adquirir tejido adiposo con una biopsia convencional facilitando en gran medida el diagnóstico.
Históricamente el tratamiento de los lipomas sintomáticos, ha sido el quirúrgico, como en nuestro caso, mediante hemicolectomía derecha por vía laparoscópica. En los últimos años se han descrito casos de cirugía laparoscópica por puerto único, con menos complicaciones y un resultado estético más aceptable4.
Recientemente se han ido desarrollando técnicas endoscópicas para el tratamiento de los lipomas en casos seleccionados, mayoritariamente en pacientes no candidatos a cirugía o ante el rechazo de la misma.
La disección submucosa endoscópica es una técnica pensada en un principio para lesiones neoplásicas superficiales, pero que también se ha empleado para la resección de lipomas sintomáticos5. No obstante, esta es una técnica compleja que no se realiza en todos los centros de nuestro medio, y que tiene una mayor tasa de complicaciones, principalmente perforación y hemorragia.
La técnica «loop-and-let-go» consiste en colocar un asa desechable en el pedículo del lipoma, lo que va a provocar una lenta resección mecánica, reduciendo así el riesgo de hemorragia y perforación6.
La técnica denominada «unroofing» consiste en la emisión espontánea del lipoma desde la mucosa expuesta tras haber realizado una incisión en la mitad superior de la superficie mucosa de la masa submucosa7.
Debemos tener en cuenta que estas técnicas están descritas en su mayor parte en lipomas situados en el colon, mientras que en nuestro caso el lipoma estaba situado en el íleon terminal, lo que dificultaba aún más el abordaje endoscópico. Dicho esto, se han descrito casos de resecciones de lipomas ileales tras llevarlo a la luz colónica mediante aspiración8 o mediante la colocación de un capuchón en la punta del endoscopio9.
Pese al avance de las técnicas endoscópicas, el tratamiento quirúrgico es de vital importancia en caso de lipomas sésiles de amplia base de implantación, en caso de diagnóstico incierto, en casos de lipomas que ocasionan intususcepciones u obstrucción, y en caso de afectación de las capas muscular propia y/o serosa10.
