La coledocolitiasis es una patología poco descrita en pediatría pero que puede aparecer a cualquier edad y casi siempre cursa de forma sintomática. La eliminación espontánea del cálculo es posible, sin embargo, cuando esto no ocurre, existe indicación de tratamiento ya sea quirúrgico o intervencionista.
Presentamos a una lactante remitida desde otro centro a la edad de 2 meses por cuadro clínico y analítico de colestasis. Nació a las 40 semanas de edad gestacional por parto eutócico fruto de un embarazo normal, con un peso de 3.280 g. La madre presentaba talasemia minor y la abuela materna beta talasemia, sin registrarse otros antecedentes de interés. Comenzó con deposiciones hipocólicas a las 2 semanas de vida, progresando a acolia franca, ictericia mucocutánea y coluria a la edad de un mes. No referían fiebre ni otros signos de infección. En la exploración se objetivó ictericia de piel y mucosas con un hígado de consistencia normal palpable a 3cm del reborde costal derecho. La ecografía abdominal mostró imágenes hiperecogénicas en la vesícula compatibles con litiasis, así como una vía biliar dilatada identificándose un cálculo enclavado en colédoco distal. La colangio-RM confirmó los hallazgos previos. Inicialmente se optó por tratamiento médico conservador con ácido ursodeoxicólico, profilaxis antibiótica, dieta absoluta, sueroterapia y vitaminas liposolubles, sin objetivarse mejoría, presentando una bilirrubina máxima de 8mg/dl con aumento de GGT hasta 1.040 UI/L. Se decidió entonces realizar una colangiografía percuntánea con abordaje transhepático. Sin embargo, los radicales intrahepáticos se encontraban escasamente dilatados por lo que finalmente se optó por un abordaje directo de la vesícula empleándose un set de micropunción tipo Accustic. Desde este acceso se consiguió cateterizar el conducto cístico y el colédoco, notablemente dilatado, observándose obstrucción completa del mismo en su porción distal coincidiendo con un defecto de repleción (fig. 1). La progresión del catéter hasta duodeno y, fundamentalmente, la colocación de un drenaje interno-externo, supuso la mejoría clínica y analítica de la paciente. El catéter (6F multiperforado), tanto por el drenaje obtenido como por su propio calibre, consiguió dilatar la papila favoreciendo el drenaje espontáneo posterior. El procedimiento se llevó a cabo bajo sedación intravenosa y antibioterapia profiláctica. El catéter se mantuvo durante 6 días hasta la salida accidental del mismo. A las 48 horas de su colocación la paciente presentaba deposiciones coloreadas y disminución de la ictericia, evidenciándose la eliminación del cálculo por las heces. Durante el ingreso se realizó un estudio completo descartando otras causas de colestasis neonatal y de patologías predisponentes de litiasis biliar incluyéndose despistaje de hemoglobinopatías. Evolutivamente ha permanecido asintomática y anictérica. En controles ecográficos seriados se ha comprobado la resolución de la dilatación de la vía biliar persistiendo mínima cantidad de barro en la vesícula.
Hasta hace unos años la litiasis biliar se consideraba una patología infrecuente en pediatría. Sin embargo se describe un aumento de su prevalencia explicado en parte por la extensión de la ecografía como método diagnóstico y la mayor supervivencia de pacientes con enfermedades graves que suponen un factor de riesgo para su desarrollo1. Cuando aparece en la primera infancia y cursa en forma de ictericia obstructiva, puede originar un cuadro clínico indistinguible de la atresia de vía biliar extrahepática, patología que resulta fundamental descartar por sus implicaciones pronósticas. En los casos en los que el cálculo no se elimina con tratamiento médico existen varios abordajes posibles que incluyen la cirugía laparoscópica o abierta, así como técnicas endoscópicas y percutáneas, ampliamente experimentadas en población adulta2. En la elección del procedimiento deben considerarse tanto la edad del paciente como la experiencia y las capacidades técnicas de cada centro, de forma que hasta el momento actual, la cirugía ha sido el tratamiento más empleado en base a su relación beneficio/riesgo. Sin embargo, en los últimos años, y al igual que en población adulta, en los niños mayores y adolescentes se considera la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinteromiotomía y extracción del cálculo a la luz duodenal, seguida de colecistectomía electiva posterior3, como el tratamiento de elección, dado su alto nivel de eficacia y bajo perfil de riesgo. Esta exploración, aunque ha sido comunicada en la literatura con resultado satisfactorio4, es técnicamente difícil en el neonato y lactante pequeño. En estos casos puede resultar eficaz la colangiografía transhepática percutánea5. Esta técnica, además de permitir el manejo de la obstrucción, valora la anatomía biliar y descarta otras anomalías subyacentes. El abordaje más frecuentemente empleado es el transhepático para cateterizar un radical biliar intrahepático. El abordaje directo de la vesícula cateterizando posteriormente el conducto cístico se realiza con menor frecuencia ya que por sus características anatómicas es técnicamente más complejo. Aunque se describen varias complicaciones posibles, como colangitis, derrame pleural bilioso o hemobilia6, en nuestra experiencia fue una técnica eficaz y bien tolerada, y por tanto, la consideramos una buena alternativa al abordaje quirúrgico en casos seleccionados sin alteraciones anatómicas de la vía biliar y en centros con probada experiencia en radiología intervencionista en la edad pediátrica.
