La melanosis coli (MC) es una condición benigna caracterizada por la pigmentación oscura de la mucosa del colon, más llamativa en el colon proximal que en el distal. Es un marcador inespecífico de una apoptosis incrementada del epitelio colónico, cuya causa más importante es el efecto tóxico de la antraquinona, sustancia comúnmente utilizada en los laxantes (cáscara sagrada, senósidos, frángula, etc.).
Histológicamente se evidencia un infiltrado de histiocitos que contienen lipofucsina, no melanina como sugiere el nombre de la enfermedad, pigmento resultante de la degeneración de organelas estructurales.
Clínicamente suele cursar de forma asintomática en pacientes con estreñimiento crónico y uso habitual de laxantes, por lo que aparece a los 3-13 meses de su utilización continuada1 y desaparece a los 4-11 meses de suprimirlos.
El diagnóstico suele ser casual al realizar una colonoscopia por cualquier otro motivo, apreciándose una pigmentación oscura-marronácea de formas poliédricas, divididas por finas líneas de color claro. Radiológicamente se puede apreciar un colon acortado y rígido, sin haustración, denominado colon catártico, si bien existen muy pocos casos descritos en la literatura, y parece que, actualmente, se atribuye a algún componente de antiguos laxantes que hoy ya no se utilizan1.
Como ya hemos comentado, las lesiones desaparecen tras el cese de la ingesta de laxantes, por lo que el pronóstico es benigno y no precisa de ningún tratamiento específico. Sin embargo, aunque existe controversia acerca de si los laxantes antraquinónicos pueden generar cambios estructurales y/o funcionales en el intestino, los estudios realizados hasta la fecha no confirman que dañen los plexos colónicos. La importancia de esta entidad clínica radicaba en que inicialmente se asoció con los adenomas y el potencial paso de estos a adenocarcinomas, sin embargo se ha demostrado que el aumento relativo de la detección de adenomas asociado a esta entidad se debe a la facilidad de su distinción de la mucosa, debida a la coloración y no a una mayor formación de pólipos2–4.
A continuación presentamos el primer caso descrito en la literatura de MC asociada a la toma de diacereína.
Mujer de 77 años sin antecedentes personales de interés, pero con antecedentes familiares de cáncer de colon. Inicia tratamiento, en enero de 2008, con diacereína (Galaxdar®) para la artrosis, a dosis de 100mg/día, por vía oral.
En marzo de 2010, en la colonoscopia de seguimiento habitual realizada a los familiares de pacientes con carcinoma colorrectal, se aprecia una pigmentación castaño-oscura de la mucosa del colon, que es diagnosticada como MC. El tratamiento con diacereína continúa. La paciente no utiliza laxantes antraquinónicos y la colonoscopia inmediatamente anterior al inicio del tratamiento con diacereína era normal. El caso fue notificado al Centro Regional de Farmacovigilancia.
Este caso de MC podríamos, inicialmente, considerarlo atípico ya que la diacereína es un principio activo que no consta en los listados de agentes causales en los textos que tratan este cuadro digestivo.
La notificación de la reacción adversa fue motivo de consulta al Centro de Farmacovigilancia por la dificultad del diagnóstico etiológico en una paciente que no utilizaba laxantes antraquinónicos.
Al realizar la anamnesis farmacológica se comprobó que en las fichas técnicas5 de las especialidades comercializadas en España cuyo principio activo es la diacereína consta que «raramente (1-10% de los pacientes) se ha observado pigmentación de la mucosa recto-cólica (melanosis cólica)». Dicha relación es plausible puesto que la diacereína es un compuesto heterocíclico con estructura antraquinónica.
Los laxantes antraquinónicos son un subtipo de laxantes estimulantes derivados de plantas, cuyos principios activos son glucósidos inactivos y geninas derivados del antranol y antraquinona. Los fármacos que contienen estos principios activos son el sen, la cáscara sagrada, el aloe, la frángula y el ruibarbo, siendo, con bastante diferencia, los laxantes más utilizados en la autoprescripción6.
En la búsqueda bibliográfica realizada no se encontró ningún caso publicado que relacione la MC y la diacereína e igualmente, en la base de datos del Sistema Español de Farmacovigilancia denominada FEDRA, no constaban otros casos que relacionaran el principio activo y el cuadro digestivo.
La diacereína tiene actividad modificadora de los síntomas de la osteoartritis, a través de su metabolito activo, la reína, inhibiendo la interleucina-1. La reína se encontró en plantas del género Cassia, y tiene una moderada actividad antiinflamatoria y analgésica, junto con un débil efecto laxante. Además, hay estudios que han objetivado un efecto laxante de la diacereína asociado a diarrea o heces blandas que se presenta en un 20-30% después de las primeras dosis7. Este efecto parece ser debido a que la diacereína y algunos laxantes, son compuestos heterocíclicos con estructura antraquinónica de bajo peso molecular, que al no absorberse en el intestino delgado, son hidrolizados por las glucosidasas bacterianas en el colon antes de penetrar en la circulación sistémica, absorbiéndose, metabolizándose y excretando posteriormente en forma de reína y sus conjugados, que estimulan el peristaltismo intestinal y la secreción de líquidos, produciendo daño en la mucosa y dando lugar a cuadros como el aquí presentado6.
A nivel molecular parece ser que existe una destrucción de la barrera mucosa intestinal que estimula al factor TNF-α, el cual genera la apoptosis de las células epiteliales del colon y el depósito de pigmentos marronáceos en el interior de los macrófagos de la membrana colónica8.
Creemos que debería darse una mayor difusión a la posibilidad de que la diacereína puede producir esta reacción adversa, sobre todo entre los profesionales especialistas en aparato digestivo, para su inclusión en el diagnóstico diferencial etiológico al igual que ya se hace con los laxantes.
Recientemente, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios ha publicado una alerta9 en la que recomienda no iniciar nuevos tratamientos con diacereína, así como revisar los ya implantados, debido al elevado riesgo de diarrea severa (8,5-50% de los pacientes tratados), así como de daño hepático agudo grave. Por estos motivos y por la posibilidad de desarrollar MC, creemos que este principio activo debería someterse a vigilancia estrecha por parte de los profesionales sanitarios, sobre todo en aquellos pacientes en los que no se encuentre un evidente beneficio clínico, que presenten daño hepático, así como en aquéllos en los que pueda producir una descompensación diarreica de una enfermedad digestiva de base.
