Casos Clínicos en Gastroenterología y Hepatología
Más datosLa pancreatitis aguda (PA) constituye uno de los motivos de ingreso más frecuentes en los servicios de aparato digestivo y su espectro de gravedad es heterogéneo. La mayoría de los pacientes presentan un curso leve de la enfermedad; sin embargo, hasta un tercio de ellos pueden desarrollar complicaciones locales o fallo orgánico1.
Se presenta el caso de un varón de 61 años con antecedentes médicos de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y obesidad. Asimismo, el paciente presentaba un consumo de alcohol de riesgo. Acudió al Servicio de Urgencias por dolor epigástrico irradiado hacia ambos hipocondrios de 24 h de evolución y vómitos. Negaba fiebre u otra sintomatología. A la exploración física, el paciente presentaba taquicardia y taquipnea y destacaba un abdomen distendido, doloroso en epigastrio, pero sin signos de irritación peritoneal. La analítica sanguínea al ingreso mostraba una creatinina de 1,6mg/dl, amilasa de 1.300 U/L, hematocrito de 53% y leucocitosis de 19.000 × 109/L (con 92% de neutrófilos). En la ecografía abdominal no se objetivó colelitiasis ni dilatación de la vía biliar. El paciente ingresó en planta de hospitalización con diagnóstico de pancreatitis aguda con predictores de gravedad (fig. 1).
Se inició tratamiento con fluidoterapia y analgesia, pero en las siguientes 8 h el paciente evolucionó de forma desfavorable al desarrollar hipotensión, oliguria e insuficiencia respiratoria. En la tomografía computarizada abdominal se evidenció una importante destrucción de cuerpo y cola pancreáticas con extensa infiltración aérea del parénquima pancreático y neumoperitoneo, compatible con pancreatitis enfisematosa.
Ante el empeoramiento clínico, el paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se inició tratamiento con fármacos vasoactivos y antibioterapia de amplio espectro con meropenem. A pesar de ello, la evolución no fue favorable y el paciente precisó terapia de reemplazo renal y ventilación mecánica invasiva, por lo que, a las 36 h del inicio del cuadro, se le intervino quirúrgicamente de urgencia: laparotomía con lavado y aspirado de la cavidad abdominal y colocación de 2drenajes abdominales. En las muestras obtenidas de líquido peritoneal se objetivó crecimiento de Clostridium perfringens y Haemophilus parainfluenzae y se inició antibioterapia dirigida. A pesar de ello, en los días posteriores el paciente presentó fiebre y persistencia del fallo multiorgánico, por lo que fue reintervenido con desbridamiento y lavado de la cavidad abdominal. A los 18 días se produjo anemización franca e inestabilidad hemodinámica con débitos hemorrágicos por los drenajes. Se le reintervino y se halló un gran coágulo en lecho pancreático y sangrado en sábana. Se instauró tratamiento hemostático, sin éxito, y evolucionó a estado de shock hemorrágico. Finalmente, el paciente falleció a los 19 días de inicio de los síntomas.
La enfisematosa es un subtipo de pancreatitis aguda necrosante infectada poco frecuente caracterizada por la presencia de gas tanto en el parénquima pancreático como en el retroperitoneo2. Presenta altas tasas de mortalidad, que oscilan entre el 30 y el 50%3, generalmente en el contexto de sepsis con fallo multiorgánico. La etiología más frecuente de la pancreatitis aguda enfisematosa es la alcohólica, seguida de la litiasis biliar4. Los gérmenes que con más frecuencia se aíslan son gramnegativos y anaerobios, de los cuales Escherichia coli es el predominante5. La prueba de imagen de elección para su diagnóstico es la TC abdominal.
Dada su baja frecuencia, no hay una evidencia clara en la literatura sobre cuál es el mejor manejo terapéutico de la pancreatitis aguda enfisematosa4. Se requiere un tratamiento individualizado, dinámico y multidisciplinar3. En general, se siguen las directrices del manejo de la pancreatitis aguda necrosante infectada, que se basa, en primer lugar, en la instauración de tratamiento antibiótico de amplio espectro y, si no hay mejoría, en un drenaje percutáneo o endoscópico diferido, reservándose el desbridamiento quirúrgico de la necrosis para cuando las medidas menos invasivas han fracasado2. Sin embargo, muchos de los pacientes con pancreatitis aguda enfisematosa evolucionan rápidamente hacia una situación de shock séptico y fallo orgánico, lo que obliga a una implementación más invasiva y precoz del esquema escalonado de tratamiento de la variedad necrosante infectada.
Se requieren más estudios para una mejor caracterización de la pancreatitis aguda enfisematosa y para establecer el lugar que ocupan las diferentes técnicas de tratamiento de esta rara pero grave y potencialmente mortal entidad.
FinanciaciónNo se ha recibido financiación ni becas para la realización del trabajo.
