Las fístulas esofágicas pueden ser de etiología congénita, posquirúrgica, inflamatoria o tumoral. Su tratamiento ha cambiado, de forma continua, en los últimos 15 años, sin que hasta la actualidad ninguno se haya convertido en estándar.
La terapéutica endoscópica ha sido utilizada en el tratamiento de las fístulas tumorales esofágicas mediante el empleo de diferentes tipos de prótesis metálicas autoexpandibles; sin embargo, este tipo de tratamiento no es aceptable en fístulas y estenosis no tumorales. El tratamiento quirúrgico de las fístulas no siempre es posible y conlleva una alta incidencia de complicaciones posquirúrgicas. Autores alemanes, en 1975, publican por primera vez la utilización de tratamientos endoscópicos con aplicación de compuestos de cianoacrilato en fístulas posquirúrgicas, con aceptables buenos resultados1-4. Posteriormente se introdujeron nuevas sustancias biológicas (soluciones de aminoácidos5,6, compuestos procoagulantes de fibrina y trombina7,8) como pegamentos tisulares. Inicialmente, fueron utilizados durante la cirugía para posteriormente constituir una nueva opción terapéutica endoscópica en el tratamiento de diferentes fístulas del tracto gastrointestinal7-10.
Describimos los casos de 2 pacientes afectados de fístulas posquirúrgicas y un tercero con una perforación puntiforme esofágica, que fueron tratados mediante la aplicación de Tissucol, demostrando la validez de este método como primera opción terapéutica cuando la fístula es accesible endoscópicamente.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Caso 1
Paciente varón de 67 años con gastrectomía realizada 30 años antes y diagnosticado en nuestro servicio de cáncer de muñón. Se realiza una gastrectomía total con esofagoyeyunoanastomosis. A los 12 días del postoperatorio desarrolla un absceso subfrénico izquierdo evidenciado mediante tomografía computarizada (TC) con contraste oral (gastrografín) e intravenoso, objetivándose una anastomosis esofagoyeyunal normal sin evidencia de fuga de contraste al espacio pleural. Mediante drenaje percutáneo, se drena material purulento con solución del cuadro. A los 37 días del postoperatorio presentó fiebre y disnea con un derrame pleural izquierdo. En la toracocentesis se obtuvo material purulento con altos valores de amilasa en el derrame pleural, sugiriendo el paso de contenido biliopancreático procedente de la anastomosis esofagoyeyunal al espacio pleural. Se dejó un drenaje aspirativo del derrame pleural mediante un tubo de tórax conectado a un pleurevac. Los estudios radiológicos con TC abdominal y radiografía esofágica baritada descubrieron la presencia de una fístula esofagopleural de alto débito con una secreción de 200 ml/día (fig. 1). El tratamiento conservador durante 30 días no consiguió el cierre de la fístula. Finalmente, se practicó un estudio endoscópico que visualizó un orificio fistuloso de 5 mm en la cara lateral izquierda del esófago distal (fig. 2), unos 2 cm por encima de la anastomosis y una importante estenosis de la anastomosis que impedía el paso del endoscopio. Inicialmente, consideramos prudente realizar una aplicación de Tissucol y ver los resultados, sin actuar sobre la estenosis por miedo a que determinara desgarros o ampliación del orificio fistuloso.
Se cepilló la boca del orificio fistuloso, se canalizó con cánula de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (Olympus PR-8Q) unida al aplicador duploject, permitiendo la mezcla de la jeringa de trombina y de fibrina del aplicador duploject en el catéter de CPRE. Se introdujo un total de 4 ml de immuno Tissucol 2.0 (IMMUNO) generado a partir de trombina de baja concentración (4 U) y fibrinógeno con aprotinina 3.000 UIK (bovina), previamente homogeneizados y calentados a 37 °C. La casa comercial proporciona un aparato Fibrinotherm que permite la agitación, homogeneización y calentamiento simultáneo a 37 °C de la trombina y fibrina hasta su utilización y mezcla; bien en la misma cánula de CPRE si se utiliza trombina de acción lenta que no solidifica hasta pasados 2-3 minutos, o bien en el extremo de un catéter de doble vía duplocath, si se utiliza trombina de acción rápida 500 U. El cierre de la fístula fue inmediato, cesando el drenaje por el tubo de tórax, desapareciendo la fiebre y permitiendo reiniciar la nutrición enteral y posteriormente la dieta oral en 8 días. La fístula recidivó en dos ocasiones, coincidiendo con la reinstauración de la alimentación oral, reapareciendo el derrame pleural y el drenaje por el tubo de tórax. En esta primera recidiva a los 7 días de iniciada la alimentación oral y a los 15 del sellado, confirmada mediante esofagograma con bario, se decidió una segunda aplicación endoscópica de Tissucol con la misma metodología ya descrita. El cierre de la fístula fue inmediato. A los 10 días se reinicia nuevamente la alimentación oral, confirmándose nuevamente la reapertura de la fístula a los 6-7 días de su inicio. En esta segunda recidiva entendimos que la estenosis de la anastomosis debía estar implicada en la recidiva de la fístula, creando una zona de alta presión que abría el orificio fistuloso. Por este motivo complementamos la tercera sesión de aplicación de Tissucol con la misma metodología previamente descrita, con la dilatación hidrostática mediante balón Max Force TTS de 45 Fr (Microvasive, Boston Scientific Corporation) y mecánica (Savary de 7-12 mm) de la anastomosis esofagoyeyunal, consiguiéndose finalmente el cierre definitivo de la fístula, confirmado endoscópica (fig. 3) y radiológicamente, permitiendo la reintroducción de la alimentación oral y el alta definitiva del enfermo. Posteriormente al alta se requirieron varias sesiones de dilatación de la anastomosis esofagoyeyunal, permaneciendo el paciente finalmente asintomático 8 meses después.
Caso 2
Paciente varón de 21 años que acudió al hospital por aparición brusca de disfagia y vómitos mientras comía un bocadillo. La endoscopia urgente encontró un bolo alimentario impactado en el esófago distal que fue extraído, fragmentado en tres intentos, con la ayuda de pinzas de cuerpos extraños (tres patas) y en unos pocos minutos. En la revisión del esófago postextracción descubrimos la existencia de un desgarro superficial tipo Mallory-Weiss, con una ulceración puntiforme de 2 mm de posible origen iatrogénico. Se mantuvo al paciente en ayunas, con fluidos intravenosos y cobertura antibiótica. A las 24 h la radiología objetivaba un neumomediastino y enfisema subcutáneo (fig. 4), realizándose en ese momento un nuevo estudio endoscópico para la aplicación de pegamento tisular de fibrina en la ulceración, mediante sistema duploject unido a catéter de doble luz duplocath y con administración de trombina de acción rápida de 500 U. A las 2 h de aplicado el Tissucol, la radiografía de tórax mostró la disminución evidente del neumomediastino. El paciente se mantuvo estable, sin complicaciones, con desaparición completa del neumomediastino en 24 h, siendo dado de alta a los 5 días con un esofagograma normal.
Caso 3
Paciente varón de 39 años con obesidad mórbida operado mediante gastroplastia con bandas, que desarrolla una peritonitis en el quinto día de postoperatorio por dehiscencia de la sutura mecánica vertical con disrupción de la pared gástrica anterior y posterior y neumoperitoneo, precisando corrección quirúrgica mediante sutura simple de la perforación y drenajes de ambiente. Siete días después es nuevamente reintervenido por nueva dehiscencia de la sutura vertical, realizando una liberación de los bordes tipo Friederich y sutura de la dehiscencia. En el postoperatorio tardío aparece una fístula gastrocutánea de bajo débito que se manifestó clínicamente por la salida de contenido gástrico a través de los drenajes de ambiente. Se confirmó mediante tránsito esofagogastroduodenal (TEGD) con gastrografín y extravasación fuera de la cavidad gástrica. Tras 8-10 días de tratamiento conservador con nutrición parenteral y somatostatina sin respuesta, se realiza una gastroscopia que localiza un pequeño orificio fistuloso en la porción superior de la sutura vertical de la gastroplastia, sellándose con Tissucol de acción lenta 4 ml (trombina 4 U), introducida mediante sistema duploject unido a cánula de CPRE. El drenaje por la fístula cesó completamente, restaurándose la alimentación oral en 5 días, retirándose los drenajes a los 8 días y permitiendo el alta del paciente a los 12 días del sellado con Tissucol. Posteriormente, no han aparecido nuevas complicaciones, permaneciendo el paciente asintomático sin complicaciones posteriores.
DISCUSIÓN
Las fístulas esofágicas pueden ser de etiología congénita, posquirúrgicas, traumática, infecciosa o neoplásica. Etiopatogénicamente resultan de dehiscencia de suturas, daño tisular secundario a traumatismo, isquemia, infección o infiltración tumoral. Las fístulas esofágicas generalmente se abren a la tráquea o los bronquios, y mucho menos frecuentemente al mediastino o la pleura. Nuestro primer enfermo desarrolla una fístula esofagopleural muy similar al paciente descrito por Cellier et al9, con un absceso subfrénico izquierdo posquirúrgico, y años después una fístula intraabdominal con origen en el fundus gástrico. En el paciente aquí descrito la fístula apareció tardíamente. El orificio fistuloso se localizaba varios centímetros por encima de la anastomosis y sin aparente relación con la sutura. Estos hechos hacen que el origen de la fístula en la dehiscencia de suturas sea improbable. Es más probable un origen infeccioso resultante de la evolución del absceso subfrénico posquirúrgico, o de una lesión quirúrgica del esófago distal en las proximidades de la anastomosis. Primero podría haberse desencadenado el absceso subfrénico inicial y posteriormente, de forma tardía, el desarrollo de la fístula esofagopleural y el derrame pleural.
El diagnóstico de las fístulas se realiza habitualmente mediante radiología con contraste hidrosoluble que permita visualizar el trayecto fistuloso. Sin embargo, en las fístulas del tracto gastrointestinal superior, la endoscopia puede ayudar no sólo en el diagnóstico, sino también en su tratamiento. Las fístulas posquirúrgicas del tracto digestivo superior son complicaciones graves, no infrecuentes, y con una alta morbimortalidad. Su tratamiento es complejo y no está estandarizado. Los intentos de cierre quirúrgico precoz tienen una alta tasa de fallos, especialmente en pacientes malnutridos o sépticos. Por esta razón, la solución quirúrgica o endoscópica de una fístula obliga al drenaje de cavidades, abscesos o derrames pleurales. Obviamente no sólo facilitará el cierre de la fístula, sino que evitará el desarrollo de complicaciones sépticas sistémicas.
El tratamiento inicialmente más aceptado se basa en el reposo intestinal, nutrición parenteral e infusiones de somatostatina u octreotida11. De esta forma se evita el riesgo que para la estabilidad de las suturas tendría una intervención endoscópica precoz. Sus resultados son controvertidos y en cualquier caso caros, con largas estancias hospitalarias, y no exentos de riesgos. El desarrollo de adhesivos tisulares biológicos, del tipo de los compuestos de fibrina y trombina, ha permitido su utilización terapéutica endoscópica. Cronkite et al lo introdujeron en 194012 como un pegamento quirúrgico en los implantes de piel. En Europa fue utilizado de forma inicial en procedimientos quirúrgicos maxilofaciales y neuroquirúrgicos13,14. En los últimos 15 años han aparecido varias publicaciones que describen su utilidad en la reparación de varios tipos de fístulas esofágicas congénitas y esofagotraqueales15-18, gastrointestinales19-21, posquirúrgicas16,22,23, perineales24 y rectovaginales25. En el momento actual, los adhesivos tisulares de fibrina (Tissucol) son una importante opción terapéutica en el tratamiento de las fístulas gastrointestinales accesibles y localizables endoscópicamente10,16-20. La aplicación de Tissucol consigue formar una película de fibrina que se adhiere a la mucosa denudada por la abrasión del cepillado del orificio fistuloso, permitiendo una reepitelización por encima de dicha capa y un cese inmediato del paso del contenido digestivo a la cavidad o al trayecto fistuloso. El Tissucol se produce al unir el fibrinógeno con la trombina, reconstituidas en sendas ampollas separadas y calentadas a 37 °C. Si se utiliza trombina de acción rápida (500 U), la consecución de la fibrina es inmediata al mezclarse, y sólo puede administrarse mediante un catéter de doble luz tipo duplocath. Si se utiliza trombina de acción lenta (4 U) la formación del gel de fibrina se demora 2-3 min, por lo que pueden mezclarse en un catéter de CPRE durante 1 o 2 min sin precipitar ni solidificar. Si el orificio fistuloso es muy pequeño, difícilmente canalizable y con dificultad para mantener el catéter aplicador quieto durante unos segundos, probablemente sea mejor la utilización de trombina de acción rápida, como en el segundo paciente. No existe ningún problema con la solidificación accidental de la fibrina en el extremo distal de la cánula o en el canal del endoscopio. Un lavado del canal con jeringa es suficiente para movilizarlo. La gravedad de las fístulas depende en gran manera de la situación nutricional, de la coexistencia de procesos sépticos intraabdominales y del volumen de secreción (débito de la fístula). Las fístulas de alto débito (con más de 200 ml/día) son difíciles de cerrar, precisan de varias sesiones y conllevan una alta tasa de mortalidad (6-20%26).
Para conseguir el cierre completo de la fístula es preciso obturar el orificio y el tracto fistuloso con la fibrina, por lo que es preciso su canalización, no siempre fácil de realizar10. Nuestro primer paciente tenía una fístula de alto débito con un orificio de 4 mm, que requirió tres aplicaciones de Tissucol para alcanzar un completo cierre, a pesar de la correcta canalización y cepillado del orificio fistuloso para una mejor adhesión del Tissucol. Una condición absolutamente necesaria para el cierre de las fístulas10 es la ausencia de estenosis distales a las mismas. La hipermotilidad que resulta necesaria para franquear la estenosis en el segmento proximal a la misma implica una zona de alta presión que facilita la reapertura de las fístulas o la imposibilidad de cierre. En las fístulas posquirúrgicas es bastante frecuente la coexistencia de estenosis de las anastomosis dificultando el tránsito intestinal, como en el paciente descrito anteriormente, y facilitando la reapertura de la fístula. El tercer intento de sellado de la fístula se complementó con la dilatación eficaz neumática y mecánica de la estenosis, solución de la estenosis y cierre definitivo de la fístula. La aplicación de Tissucol es una técnica segura, aunque en la bibliografía se han descrito episodios aislados de neumonía cuando se recomendó la aplicación broncoscópica del Tissucol27,28. El riesgo de hepatitis virales es mínimo, por el cribado viral previo realizado en los donantes y el calentamiento a los que se someten los compuestos de fibrina9. Willetts et al, en una revisión retrospectiva realizada en 13 instituciones que usaron métodos endoscópicos para el sellado de fístulas, señalan que solamente28 el 55% de las fístulas tratadas endoscópicamente permanecían cerradas de forma permanente, con frecuentes recurrencias en el primer año de tratamiento. En este momento, los pacientes tratados por nosotros se mantienen asintomáticos, habiendo transcurridos más de un año en todos ellos.
El tratamiento inicialmente conservador de las perforaciones traumáticas esofágicas está perfectamente descrito con aceptables resultados29,30. Sin embargo, no hemos encontrado ninguna referencia a la aplicación precoz de Tissucol en perforaciones esofágicas traumáticas o iatrogénicas como parte del tratamiento conservador de estos procesos. El resultado obtenido con nuestro segundo paciente sugiere que la aplicación precoz de Tissucol puede ser una importante medida complementaria del tratamiento conservador. Somos conscientes de que la perforación esofágica de nuestro enfermo era pequeña y que probablemente el tratamiento conservador hubiera podido ser suficiente, pero queremos resaltar el hecho de que 2 h después de la aplicación del Tissucol el neumomediastino había disminuido radiológicamente de forma evidente, y que la adición de este gesto a la terapéutica habitual aporta al médico más seguridad y confianza en el tratamiento conservador, al menos teóricamente, evitando indicaciones quirúrgicas apresuradas, innecesarias y de alto riesgo. Evidentemente, en perforaciones esofágicas de mayor tamaño o de diagnóstico tardío con complicaciones sépticas, el tratamiento quirúrgico constituye posiblemente la mejor opción31. En conclusión, el tratamiento con Tissucol de las fístulas o de las pequeñas perforaciones esofágicas debe convertirse en la primera opción terapéutica, especialmente en casos de fístulas de alto débito o perforaciones iatrogénicas traumáticas de esófago. El éxito de esta técnica se basa en la cateterización selectiva y cepillado del orificio fistuloso y en la solución de toda estenosis distal a la fístula para evitar su reapertura.
