La obesidad es una pandemia a nivel del mundo occidental, con una importante morbimortalidad asociada. El balón intragástrico es un dispositivo utilizado en el tratamiento temporal de la obesidad mórbida como puente al tratamiento definitivo de la misma. Se coloca mediante endoscopia quedando libre en el interior de la cámara gástrica1. Este tratamiento, junto con los cambios en los hábitos dietéticos, consigue unos buenos resultados en cuanto a pérdida de peso. Sin embargo, no es una terapia inocua y puede presentan complicaciones, algunas de ellas potencialmente graves. Por ello, aunque la tasa de complicaciones es baja, se debe realizar un seguimiento estrecho. Sobre todo en pacientes de alto riesgo, para detectar precozmente complicaciones graves1,2. Se presenta el caso de un paciente con cirugía gástrica previa que presentó una perforación gástrica tras la colocación de un balón intragástrico.
Varón de 67 años operado de hernia de hiato (funduplicatura de Nissen) hace 15 años que presenta obesidad mórbida (índice de masa corporal de 45). A los 15 días de la colocación de un balón intragástrico (balón de Apollo o Medsil tipo Orbera llenado con 600ml de solución de suero fisiológico y azul de metileno) consulta en las urgencias de nuestro centro por cuadro de 48h de evolución de dolor intenso en hemiabdomen superior, intolerancia oral con náuseas y vómitos, y mal estado general. A la exploración presenta hipotensión (80/50mmHg), taquicardia (124lpm) y abdomen en tabla. En la analítica destaca una leucocitosis de 19.170 con desviación a la izquierda (87% neutrófilos) y una actividad de protrombina del 76%. La radiografía de abdomen mostraba una importante dilatación gástrica y neumoperitoneo (fig. 1a y b). La tomografía computarizada (TC) abdominal confirmó los hallazgos (fig. 1c). Se intervino de forma urgente mediante laparotomía media previa evidenciando extensa necrosis de la curvatura menor gástrica y una perforación subcardial. Se realizó gastrectomía de la zona afecta previa extracción del balón gástrico, que se encontraba impactado a nivel pilórico (fig. 1d). El postoperatorio fue tórpido, presentando un cuadro séptico que precisó tratamiento antibiótico y fármacos vasoactivos, un distress respiratorio y una infección de la herida. El paciente mejoró progresivamente presentando al 20.° día del postoperatorio un cuadro de evisceración que precisó reintervención. En la cirugía se objetivó que el remanente gástrico presenta un área isquémica subcardial. Tras liberar el estómago se observa mala calidad del remanente gástrico por lo que se realiza gastrectomía total y esofagoyeyunostomía en Y de Roux. El paciente evoluciona favorablemente tras la segunda cirugía, presentando un absceso residual al 15.° día que se trató con drenaje radiológico. Fue alta a los 50 días de su ingreso. Actualmente, a los 3 años de la cirugía, presenta buena calidad de vida, y está en revisión por la unidad de nutrición para control de su estado nutricional tras la gastrectomía.
a y b) Radiografía simple de abdomen antero-posterior (a) y en decúbito con rayo horizontal (b): Se observa la gran dilatación gástrica (flecha); c) Tomografía computarizada: Se observa balón en región antral (flecha) y gran dilatación gástrica con perforación en la pared posterior (doble flecha), y d) Extracción del balón intragástrico.
La terapia endoscópica puede ser una alternativa eficaz al tratamiento farmacológico para la obesidad grado I y II, pues es eficaz a corto plazo disminuyendo el peso corporal y mejorando las comorbilidades asociadas a la obesidad2-4. Se basa en el efecto de ocupación del espacio gástrico que incrementa la sensación de saciedad. Es un proceso bien tolerado siendo la mayoría de las complicaciones leves y bien toleradas, sobre todo las náuseas y vómitos que se presentan en un 20-25% de los casos, y el dolor abdominal que se presenta en un 15-20%5. Sin embargo, se describen casos de mortalidad (0,05%) y de complicaciones graves, como son las perforaciones gástricas (0,1%)3.
Actualmente, la cirugía gástrica previa está considerada una contraindicación para la colocación del balón intragástrico, si bien la contraindicación absoluta se reserva estrictamente para los casos de gastrectomía parcial. Si bien en los pacientes con cirugía abdominal previa el control debe ser estricto para evitar las complicaciones graves. Así, como se observa en nuestro caso, la cirugía gástrica, y especialmente la cirugía anti-reflujo es un factor de riesgo importante, ya que dificulta la evacuación del estómago, por el mismo mecanismo anti-reflujo, en caso de impactación del balón a nivel pilórico. En estos casos, si no se realiza un despistaje precoz de la obstrucción, y ante la imposibilidad de vomitar se produce una dilatación gástrica progresiva que acaba con la necrosis y la perforación gástrica. En nuestro caso el paciente no fue advertido del riesgo y no consultó a pesar de las molestias, acudiendo a urgencias en estado de shock séptico. Hay que recordar que el dolor abdominal, náuseas y vómitos son efectos adversos frecuentes los primeros días tras la colocación del balón, pero infrecuentes después de pasados 15 días.
En los casos de perforación gástrica el tratamiento debe ser lo más conservador posible dado que se trata de una enfermedad benigna. Actualmente, en los casos diagnosticados precozmente se puede realizar un tratamiento laparoscópico con cierre del orificio, obteniéndose buenos resultados1. Sin embargo, casos dramáticos como el que se presenta aquí, con una necrosis gástrica subcardial pueden precisar incluso de la realización de una gastrectomía total. El paciente que se presenta en este trabajo se habría tenido que excluir del tratamiento endoscópico por el antecedente quirúrgico y por su índice de masa corporal, que al ser de 45kg/m2 (obesidad mórbida) se aconseja directamente la cirugía.
En conclusión, podemos decir que la colocación de un balón intragástrico no está exento de complicaciones por lo que es importante un seguimiento estrecho del paciente, advirtiéndole de los riesgos y de lo importante de acudir a revisión en casos de la aparición de clínica sugestiva de complicaciones, sobre todo en pacientes con cirugía anti-reflujo previa.
