La tuberculosis (TB) intestinal es una afección poco frecuente que ha aumentado su incidencia en los países desarrollados, fundamentalmente debido al aumento de inmigrantes, procedentes de zonas de elevada prevalencia, y debido a la inmunosupresión (sida, trasplantados, etc.). Representa en torno al 0,5% de casos nuevos de TB y el 11% de las formas extrapulmonares1. Puede afectar a cualquier tramo del tracto digestivo, siendo el más frecuente la región ileocecal1–4.
Presentamos el caso de una mujer de 32 años de origen brasileño, diagnosticada unos 2 meses antes de TB diseminada con patrón miliar pulmonar bilateral y faringitis tuberculosa que precisó ingreso hospitalario, con buen control posterior. Acude a urgencias por dolor abdominal intenso de pocas horas de evolución y de comienzo más o menos brusco. A la exploración el abdomen se encuentra ligeramente distendido con dolor difuso y moderada defensa generalizada. En la analítica de urgencia se comprueba anemia y ligera neutrofilia. Se realizan eco y TC abdominal sin contraste entérico observándose asas de intestino delgado (ID) dilatadas sin visualizar la causa, líquido libre y neumoperitoneo, indicativo de perforación de víscera hueca (fig. 1).
Se decide intervención quirúrgica urgente hallándose peritonitis generalizada con múltiples perforaciones puntiformes yeyunales (al menos 6) secundarias a lesiones induradas y parcialmente estenosantes de probable origen tuberculoso que afectan a todo el ID, a excepción de duodeno y yeyuno proximal. Se lleva a cabo resección yeyunal de segmento perforado (fig. 2) con anastomosis primaria y cierre mediante laparostomía con cremallera. A las 24h se realiza revisión con buena evolución y cierre de laparotomía. La anatomía patológica fue de perforación de origen tuberculoso, con granulomas epiteloides en la pared intestinal y subserosos con presencia de BAAR con la tinción de Zielh-Nielsen. A pesar de este resultado, el líquido ascítico resultó negativo tanto para la baciloscopia como para el cultivo. Instaurado el tratamiento antituberculoso dirigido, la paciente evoluciona de forma favorable, siendo dada el alta para continuar tratamiento en domicilio.
La TB intestinal presenta una gran inespecificidad clínica, por lo que sin una alta sospecha diagnóstica puede pasar desapercibida, retrasándose así su diagnóstico y tratamiento, y aumentando su morbilidad y mortalidad. Este hecho, unido al aumento de su incidencia, debe motivar un aumento de la consideración de esta enfermedad en el diagnóstico diferencial frente a cuadros abdominales inespecíficos. Su síntoma más común es el dolor abdominal2,3,5,6, pudiendo ser causa de abdomen agudo4. Puede haber discreta anemia, hipoalbuminemia y aumento de la VSG con recuento leucocitario normal5–7. Los hallazgos radiológicos suelen ser inespecíficos. La combinación del examen histológico, la baciloscopia con la tinción de Ziehl-Nielsen y el cultivo de las muestras de biopsia apoyarán el diagnóstico definitivo5–7, aunque su positividad no está siempre presente, tan sólo el 35-60% de los casos de TB intestinal tienen tinción positiva para BAAR5,6. Por este motivo, cuando se tenga una gran sospecha clínica, como en nuestro caso (apoyado por los antecedentes de TB pulmonar y por el aspecto de las lesiones en la cirugía), no debemos retrasar el inicio del tratamiento en espera de los resultados microbiológicos, ya que la propia respuesta al tratamiento constituye, en sí misma, parte de la confirmación diagnóstica. El tratamiento de elección de la TB intestinal es médico, con fármacos antituberculosos, reservando la cirugía para las complicaciones como obstrucción intestinal (la más frecuente), perforación, hemorragia, fistulización o absceso2,3,6,7. Complicaciones que pueden aparecer incluso una vez iniciado el tratamiento médico, debido al propio proceso de cicatrización5,6. El procedimiento quirúrgico considerado más adecuado es la resección segmentaria y anastomosis primaria2,7.
