Sr. Director: Cada año se realizan miles de exploraciones con enema de bario sin ningún tipo de problemas. Ocasionalmente, sin embargo, surge alguna complicación1. Las perforaciones colorrectales durante el examen con bario son excepcionales, pero muy graves2. Se han descrito formas mínimas de disección espontánea por el aire en enemas con doble contraste3. Pero otra cosa es la complicación de perforación total, bien en retroperitoneo, o en la cavidad peritoneal libre. Es un proceso que, a pesar de su relativo buen conocimiento, continúa siendo registrado periódicamente y hasta la actualidad, debido a su potencial gravedad y algunas mejorías introducidas en su diagnóstico y tratamiento4. Hemos tenido ocasión de tratar, entre 1977 y 1997, 8 casos de perforación de colon durante el curso de realización de un enema opaco (tabla I). La mortalidad ha sido del 25% (2 de 8 pacientes). Uno de ellos correspondía a un paciente de edad muy avanzada y mal estado general, afectado de un síndrome de Ogilvie y que, a pesar del diagnóstico precoz y tratamiento inmediato, de acuerdo con las pautas señaladas, falleció. El segundo caso correspondió a un paciente con diverticulosis cólica en el que pasó desapercibida la perforación hasta transcurridas 48 h.
Las perforaciones colorrectales durante el examen con bario son excepcionales, pero muy graves2. Se han descrito en el curso de exploraciones por enfermedades diversas: diverticulosis5, diverticulitis, enfermedad de Hirschprung6, megacolon tóxico7, etc.8,9, incluso en personas sin procesos patológicos subyacentes demostrables. Se ha especulado si el empleo de doble contraste y la difusión de su utilización tuviera que ver con la aparición de estas complicaciones. Estudios experimentales han demostrado, no obstante, que la perforación solamente por aire es de mejor pronóstico que la producida por líquido. Son necesarias presiones del orden de 120 mmHg para líquidos y 108 mmHg (Valsalva ) y 145 mmHg (Valsalva +) en las perforaciones por aire10. El grado de contaminación observado es mayor en las perforaciones líquidas que en las realizadas por aire y mayor la gravedad de los cuadros sépticos subsiguientes. Se han descrito en el 2,8% de las reducciones intestinales en invaginación en niños, lo que ha hecho que muchos centros hayan elegido establecer procedimientos neumáticos de reducción. Pueden producir un barioma séptico intra o retroperitoneal. A pesar de la intervención rápida, la peritonitis es extremadamente grave (hasta un 50% de mortalidad) y el lavado peritoneal es difícil. Son más graves que las perforaciones durante la colonoscopia que se realizan sobre intestino mejor preparado. La intervención inmediata ha reducido la mortalidad a un 20%, con intervención inmediata, antibioterapia de amplio espectro y múltiple de cobertura. El mayor riesgo consiste en no percibirlo en el momento de haberse producido. El sulfato de bario es un elemento fundamental a ser considerado. El bario absorbido de cavidad peritoneal produce un envenenamiento grave e irreversible, aunque resulte en ausencia de secuelas posteriores a abdominales y gastrointestinales, con importantes alteraciones iónicas de los diferentes compartimientos corporales, así como repercusión grave en el sistema nervioso central. La afectación neurológica y sus secuelas se han correlacionado con las concentraciones de bario en el LCR y los fluidos orgánicos, lo que ha permitido incluso establecer un factor pronóstico.
El diagnóstico debe ser precoz para establecer un tratamiento inmediato, bien en el momento de la realización del enema, mediante ultrasonografía, mediante interpretación correcta del enema, bien mediante laparoscopia. Laparotomía, lavado cuidadoso, utilización de urocinasa intraperitoneal, reemplazamiento de fluidos y control hidroelectrolítico severo, soporte respiratorio y nutricional adecuados son las medidas a adoptar. Debe realizarse una colostomía anterior a la perforación evitando las resecciones inmediatas por el riesgo de fístula, ya que ha sido descrito el bloqueo de los mecanismos de cicatrización y reparación tisular por el bario, lo que puede resultar en retardos de cicatrización anastomótica, fístulas postoperatorias y sus secuelas. La reconstrucción de la continuidad digestiva vendrá fijada por las concentraciones evolutivas del paciente.
El pronóstico, de acuerdo con la experiencia acumulada, está directamente relacionado con2: la edad del paciente, el estado general, el tiempo de evolución de la perforación, el grado de contaminación peritoneal, el sistema de valoración de gravedad POSSUM y las concentraciones de bario en los fluidos corporales.
En conclusión, podemos establecer que la peritonitis por bario es una complicación que continúa siendo descrita2, y que es necesario el conocimiento por parte de radiólogos y cirujanos de un cuadro clínico de una elevada morbimortalidad si no se cumplen las pautas de tratamiento indicadas y bien establecida.
