Sr. Director: La isquemia mesentérica aguda es una urgencia médica que requiere un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz1. Se trata habitualmente de personas añosas y debilitadas que toleran mal la laparotomía y procedimientos quirúrgicos extensos. Actualmente se encuentran bien establecidas las pautas diagnósticas y terapéuticas. La angiografía, la tomografía axial computarizada (TAC) y la laparoscopia han supuesto mejoras en el campo diagnóstico y la introducción de la terapéutica fibrinolítica2,3 para los procesos agudos y las mejoras quirúrgicas4, la angioplastia5 y las prótesis expansibles para los crónicos, han mejorado el pronóstico vital y funcional de estos pacientes.
No obstante y a pesar de un diagnóstico y tratamiento correctos, nos podemos encontrar secuelas evolutivas que debemos conocer y tratar de forma adecuada cuando se presenten.
Paciente varón de 46 años de edad. Antecedentes de valvulopatía mitral intervenido 15 años antes (reemplazamiento valvular Borjk-Shelley). Ingresa por presentar un cuadro doloroso abdominal, difuso, de comienzo brusco y que empeora al cabo de 8 horas. Se sospecha y establece el diagnóstico de embolismo mesentérico y se establece un tratamiento con urocinasa intraarterial, obteniéndose una lisis del trombo de forma parcial (fig. 1). El paciente mejoró progresivamente de su cuadro abdominal, siendo dado de alta a los 12 días bajo tratamiento anticoagulante. En los 2 años sucesivos, reingresó en siete ocasiones con crisis de dolor abdominal, de tipo cólico, y cuadro suboclusivo, que requirieron aspiración NG, sueroterapia y analgesia, remitiendo entre los días 2 y 4 y reanudando su actividad normal. En el último ingreso se confirmó la existencia de varias zonas estenóticas yeyunales en el tránsito gastrointestinal (fig. 2). Ante la repetición del cuadro se propuso para laparotomía. Se realizaron tres resecciones segmentarias yeyunales, con anastomosis terminoterminal y cuatro estricturoplastias. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. Pasados 7 años el paciente lleva una vida normal.
La isquemia mesentérica aguda es una entidad bien conocida y con criterios diagnósticos y terapéuticos bien establecidos6. El pronóstico vital de los pacientes viene determinado por la amplitud de la afectación del territorio mesentérico, la precocidad en el diagnóstico, la condición general del paciente y la enfermedad subyacente. El tratamiento habitual ha estado representado por la exploración abdominal con resección del segmento gangrenoso, embolectomía de la arteria mesentérica y/o combinación de ambas técnicas. Funcionalmente, el elemento fundamental en el porvenir nutricional va a estar constituido por la amplitud de la resección de intestino no viable y, en consecuencia, del remanente residual. La introducción de nuevos métodos diagnósticos: angiografía, TAC7 y laparoscopia8 han permitido diagnósticos más precisos y precoces y el control evolutivo de las lesiones isquémicas entéricas. Asimismo, las pautas de fibrinólisis: estreptocinasa9, urocinasa2,6 y r-PTA10 consiguen, frecuentemente, la repermeabilización vascular y en consecuencia evitar intervenciones quirúrgicas más amplias y agresivas en pacientes que, en muchas ocasiones, se encuentran en muy malas condiciones generales. Se han descrito niveles del 90% de repermeabilización vascular3. Es preciso un seguimiento rígido para establecer con seguridad la viabilidad intestinal. La laparoscopia8 permite en el momento actual controlar la viabilidad intestinal en previsión de posteriores actuaciones, si son precisas, con lo que se consigue obviar laparotomías innecesarias.
Esta indudable mejora en tratamiento de estos pacientes va acompañada del nacimiento de nuevas secuelas potenciales evolutivas que conviene conocer. Así, la aparición de áreas de estenosis intestinal, de mayor o menor extensión, con relación al grado de afectación del territorio vascular y las manifestaciones clínicas de ellas derivados deben ser tenidos en cuenta en el control posterior de estos pacientes con el fin de orientar el diagnóstico y tratamiento posterior de forma adecuada. El caso que presentamos es un claro exponente en este sentido y la razón que nos ha animado a comunicarlo.
