Sr. Director: La incidencia de divertículos duodenales extraluminales entre adultos se estima aproximadamente en un 8%. La mayoría permanecen asintomáticos1. Su inflamación es muy rara y hasta la introducción de la TAC pocas veces se diagnosticaba preoperatoriamente.
Presentamos el caso de una mujer de 52 años, fumadora de un paquete de cigarrillos al día, que refería episodios frecuentes de bronquitis aguda y enfermedad tiroidea no estudiada, dada de alta del hospital el 23-2-99 tras haber sufrido una neumonía extrahospitalaria. El 27-2-99 inicia dolor en epigastrio irradiado al hipocondrio derecho y vómitos alimentarios que la paciente atribuía al consumo desde el día anterior de n-acetilcisteína por vía oral. En la exploración: temperatura 36 °C. Facies hipotiroidea. Ausencia de bocio. Consciente. Orientada. Bien nutrida e hidratada. Auscultación cardíaca normal. Auscultación respiratoria: crepitantes inspiratorios en las bases. Abdomen: blando, depresible, dolor a la presión en epigastrio e hipocondrio derecho. Analítica: leucocitos 35.700/ µ l (neutrófilos 90,8%); hemoglobina 12,8 g/dl; fibrinógeno 733 mg/dl; amilasemia 216 U/l; amilasuria 1.698 U/l; VSG 93 mm/h; colesterol total 254 mg/dl; PCR 185 mg/dl; TSH 109,91 µ l/ml; T4 0,4 µ g/dl; cultivos de orina y sangre negativos; AST, ALT, GGT, bilirrubina total, lipasemia y urea normales. Radiografías simples de tórax y abdomen sin alteraciones. Ecografía: páncreas normal, ligera dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, colédoco hiliar de 13 mm, vesícula de paredes finas sin litiasis y un divertículo duodenal extraluminal. TAC espiral abdominal con contraste intravenoso (fig. 1): páncreas normal, divertículo duodenal extraluminal con aire y detritus en su interior, de paredes muy engrosadas, ligera dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. Esofagogastroduodenoscopia hasta la segunda porción duodenal con un endoscopio de visión frontal: sin alteraciones. Tras el ingreso se inició tratamiento con piperacilina/tazobactam presentando una erupción cutánea papuloeritematosa, por lo que fue sustituido por ciprofloxacino y metronidazol por vía intravenosa; además, se le administró levotiroxina; con ello quedó asintomática, siendo dada de alta del hospital el 9-3-99 manteniendo los antibióticos durante 7 días más. Posteriormente se practicaron radiografías con bario que mostraron el divertículo en la segunda porción duodenal y una TAC abdominal en la cual se apreciaba el mismo número de paredes finas sin signos de diverticulitis.
La mayoría de los divertículos duodenales extraluminales se adquieren a lo largo de la vida como consecuencia de hernias de la mucosa, submucosa y células musculares dispersas2 a través del orificio causado por la entrada de grandes vasos o de los conductos pancreaticobiliares. En raras ocasiones se presentan de forma congénita3. Generalmente se sitúan en la pared medial de la segunda porción duodenal en la proximidad de la papila de Vater y la cabeza del páncreas. Al contrario de los divertículos del colon, se inflaman infrecuentemente probablemente por su mayor tamaño, mejor flujo intraluminal y el contenido relativamente estéril del duodeno4. La mayoría se diagnostican tras la quinta década de la vida5 con una incidencia similar en ambos sexos2. Alrededor del 5% de los que presentan divertículos duodenales desarrollan síntomas, habitualmente dolor en epigastrio y vómitos y menos frecuentemente sufren complicaciones: hemorragia6, diverticulitis con y sin perforación, formación de enterolitos, anemia refractaria, obstrucción intestinal, malabsorción secundaria a fístula duodenocólica y fístula aortoentérica. Además, predisponen al desarrollo de coledocolitiasis, ictericia obstructiva, colangitis y pancreatitis7.
La diverticulitis duodenal no tiene una clínica específica y rara vez se sospecha inicialmente4. Generalmente se trata de pacientes en la sexta o séptima décadas de la vida que presentan dolor en epigastrio o en el mesogastrio irradiado al hipocondrio derecho o a la espalda, náuseas, fiebre y leucocitosis. La enferma presentó la mayoría de estos síntomas y signos pero no manifestó fiebre, como en otro caso recientemente comunicado8, lo que podría explicarse por su evidente hipotiroidismo. En la TAC se mostró, como habitualmente sucede4, un claro engrosamiento de la pared diverticular y como también se ha descrito otras veces, aunque con menor frecuencia, dilatación de los conductos biliares. Otros signos comunicados con esta técnica han sido: inflamación peridiverticular, pancreatitis, ascitis y líquido en el saco menor. La diverticulitis perforada puede manifestarse como un absceso, aire extraluminal o una colección de contraste a nivel peripancreático o en la grasa retroperitoneal y, en raras ocasiones, neumoperitoneo. Los divertículos duodenales pueden confundirse, mediante ecografia o TAC, con un seudoquiste o un absceso pancreáticos9.
La diverticulitis duodenal habitualmente requiere tratamiento quirúrgico, practicando diverticulectomía simple o resección diverticular y duodenoyeyunostomía o gastroyeyunostomía5 o antrectomía con anastomosis tipo Billroth II10. También puede tratarse mediante antibióticos únicamente, como sucedió en nuestro caso, o asociándolos a drenaje percutáneo dirigido mediante TAC en caso de absceso peridiverticular4. El drenaje percutáneo puede ser una medida contemporizadora o una alternativa a la cirugía en pacientes ancianos con mal estado general.
